危重患者的血糖控制措施

　　機體處於應激狀態時，體內多種升高血糖的激素如腎上腺素、糖皮質激素、胰高糖素、生長激素等水平明顯增高，導致應激性高血糖，這在糖尿病患者中尤為明顯。內外科的危重患者，不管是否有糖尿病史，此時常存在高血糖症和胰島素抵抗。現結合近年來有關住院危重患者胰島素強化治療的臨床試驗，探討此類患者血糖控制目標和治療措施。

　　血糖控制標准受關注

　　2001年比利時van den Berghe等進行的Leuven研究發現，嚴格控制外科ICU危重患者血糖在正常范圍(4.4～6.1mmol/L)可降低死亡率，該結果發表之後引起了廣泛關注。但在van den Berghe等隨後的一項研究內科ICU危重患者結果卻顯示，強化治療組的主要轉歸指標住院死亡率(37.3%)與常規治療組(40.0%)相比無顯著降低，但強化治療可降低並發症發生率、縮短機械通氣時間及住院時間。

　　許多國家的糖尿病診治指南都納入了上述研究結果。2009年美國糖尿病協會(ADA)的指南對於危重患者血糖控制要求盡量接近6.1mmol/L。2007版中國2型糖尿病防治指南也指出，術後需要重症監護或機械通氣的高血糖患者(>6.1mmol/L)，通過持續靜脈輸注胰島素而盡可能使血糖控制在4.5～6.0mmol/L范圍內可改善預後;但也提到較為保守的血糖目標(6.0～10.0mmol/L)在某些情況下更為合適。

　　嚴格控制血糖有風險

　　一些類似研究(如GLUCONTROL等)發現危重患者進行強化降糖治療並未獲益，VISEP研究甚至因強化控制血糖組中低血糖發生率過高而被迫提前中止。2008年發表在《JAMA》的一項荟萃分析也得出了不同的結論，即對於危重患者，強化控制血糖與住院死亡率降低無關，且可增加低血糖症的發生風險，但能降低敗血症的發生風險。

　　2009年3月《新英格蘭醫學雜志》發表了NICE-SUGAR試驗結果，對Leuven的研究發現提出質疑。這項試驗共入選了6104名外科綜合性危重患者，隨機分為強化降糖組(n=3054)和常規降糖組(n=3050)。強化降糖組血糖控制在4.5～6.0mmol/L，常規降糖組血糖控制在≤10.0mmol/L。90天後顯示，強化降糖組死亡率高於常規降糖組(P=0.02)，且嚴重低血糖症發生率(6.8%)較常規降糖組(0.5%)顯著增高(P<0.001)。此結果對ICU危重患者血糖控制策略具有重大影響，會否定危重患者嚴格控制血糖的臨床策略。

　　不同危重患者降糖目標與預後的關系，還需要進一步研究揭示。總之，目前危重患者血糖控制的目標尚無定論，但應防止兩個極端，即不加控制的高血糖，或者過分嚴格地控制血糖。

　　國外血糖控制共識

　　NICE-SUGAR研究結果發表後，相關專家對危重患者的血糖控制極為關注，基本一致的觀點是不能將血糖控制得太嚴格。美國內分泌醫師協會和美國糖尿病學會(AACE/ADA)聯合發表了住院患者的血糖控制共識，表明了他們目前處理這些患者的意見。要點如下：

　　危重患者的血糖控制 1.ICU危重患者血糖持續>10mmol/L時，應啟動胰島素治療。2.如果進行胰島素治療，對大多數患者來說血糖應維持在7.8～10.0mmol/L。3.胰島素靜脈輸注是控制和維持危重患者血糖的理想治療方案。4.推薦采用行之有效和安全的胰島素輸注方案，以降低低血糖的發生率。5.必須密切監測血糖，以達到最佳的血糖控制效果並避免發生低血糖。

　　住院非危重患者的血糖控制 目前尚無有關住院非危重患者血糖控制的前瞻性、隨機對照試驗的報道。建議如下：1.推薦接受胰島素治療的非危重患者，在能安全達標的前提下餐前血糖應盡可能<7.8mmol/L，且隨機血糖<10.0mmol/L。2.對入院前已進行嚴格血糖控制且血糖穩定的患者，嚴格控制血糖是合適的。3.對臨終患者，或患多種嚴重疾病者的血糖不應控制太嚴格。4.推薦皮下注射胰島素，並結合基礎血糖水平、進食和其他因素，來達到和維持血糖的控制目標。5.不鼓勵使用可調量性胰島素持續輸注裝置為住院期間的單一胰島素治療方案。6.對需要治療高血糖的大多數住院患者不適宜用非胰島素制劑進行降糖治療。

　　治療危重患者的高血糖時應每天進行評估和調整，以保證血糖的平穩性。血糖的波動性可用於預測ICU患者的死亡率。高血糖變異度是ICU患者死亡的很強預測因子，與升高的血糖均值相結合後預測效率更高。即使血糖濃度較高時，較低的血糖變異度也具有保護作用。