《2型糖尿病臨床實踐指南》要點摘登

　　今年2月，有效控制糖尿病全球合作組織（GPEDM）發布了《2型糖尿病臨床實踐指南》（下文簡稱新指南）。該指南全文發表於《國際臨床實踐雜志》[IntJClinPract2010，64(3)：295]。

　　與既往美國糖尿病學會（ADA）指南、國際糖尿病聯盟（IDF）指南以及歐洲糖尿病研究學會（EASD）指南相比，新指南更注重治療策略的實用性和個體化原則，針對5類基線特征不同的患者分別作出了診療建議。

　　指南要點如下：

　　新診斷2型糖尿病且無並發症患者在不引起低血糖或體重明顯增加的前提下，臨床醫生應嚴格控制患者糖化血紅蛋白（HbA1c）水平,使其達到或接近正常值（6.5%~7.0%）。在治療過程中，每3個月監測1次患者的HbA1c水平。若患者在3個月內HbA1c未能達標，則考慮開始聯合藥物治療。

　　臨床醫生應向患者充分強調HbA1c達標的重要性，即便是對於血糖輕中度升高（HbA1c<7.5%）的患者。

　　對於HbA1c>9.0%的患者，臨床醫生須考慮采用聯合藥物治療或胰島素治療。

　　對於血糖輕中度升高者（HbA1c<7.5%），臨床醫生應考慮選用不增加低血糖風險，以及對糖尿病潛在病理生理機制（包括β細胞功能障礙和胰島素抵抗）有治療作用的藥物。

　　對於超重或肥胖患者，臨床醫生還須反復強調飲食及運動療法的重要性。該組患者發生心血管疾病（CVD）風險增加，故應特別注意控制各種CVD危險因素。

　　對於體型較瘦患者，因其存在β細胞功能障礙的可能性較大，故臨床醫生還應特別強調早期治療（包括早期啟動聯合藥物治療）的重要性，並且優先考慮應用具有β細胞保護作用的藥物。

　　與超重或肥胖患者相比，體型較瘦的患者發生CVD的風險較低，但仍須接受教育，努力保持健康生活方式及避免體重增加，從而降低與肥胖相關的CVD風險。

　　此外，臨床醫生須警惕成人隱匿性自身免疫性糖尿病（LADA）。在所有2型糖尿病中，該病約占10%且多見於體型較瘦者。疑似為LADA的患者應接受胰島自身抗體（如谷氨酸脫羧酶抗體）檢測。

　　新診斷的兒童糖尿病患者臨床醫生應首先關注接受長期治療患兒的安全性；在不增加低血糖風險的前提下，努力將HbA1c控制在正常范圍內（因其可能帶病生存數十年）；建立以患兒父母及家庭為中心的多模式糖尿病護理團隊（還包括監護人和其他主要家庭成員）；加強對上述團隊的宣教，倡導健康生活方式，指導患兒家庭成員（如兄弟姐妹）科學預防糖尿病。

　　既往血糖控制不佳但無並發症患者臨床醫生應控制患者HbA1c水平，使其接近正常值。但與新診斷的糖尿病患者相比，該組患者的血糖控制目標值應較寬泛。

　　臨床醫生還應該重新評估導致患者血糖控制不佳的潛在原因，如降糖策略過於保守（如未及時啟動聯合藥物治療）、治療依從性差和藥物選擇不合理（如未針對疾病的潛在病理生理機制選擇相應藥物），並實施有組織的健康教育項目，動員患者本人積極參與疾病的管理。

　　既往血糖控制不佳且伴有CVD的患者對於該組患者的治療原則與血糖控制不佳但無並發症者相同。但臨床醫生應特別注意避免該組患者發生低血糖，加強對各種CVD危險因素的綜合干預；制定較寬松的HbA1c目標值，減慢HbA1c水平降低速度；結合患者具體情況慎重選擇治療藥物，並且注意藥物禁忌證和藥物間相互作用。

　　低血糖風險增加的患者臨床醫生幫助患者及時察覺且合理應對低血糖症狀，加強對低血糖高危患者（如生活方式或飲食習慣不規律的老年人）的咨詢，督導其遵醫囑接受治療，強調定期自我監測血糖的重要性。

　　總結

　　良好的血糖控制對於改善2型糖尿病患者的預後具有重要意義。現有證據顯示，對於基線特征不同的患者，臨床醫生應采取高度個體化的血糖管理策略。

　　對於新近診斷無並發症的患者，臨床醫生應嚴格控制其血糖水平。對於糖尿病病史較長且具有CVD和嚴重低血糖病史者，臨床醫生應制定較寬泛的血糖控制目標值，減慢血糖降低速度。

　　與其他相關指南相比，新指南更強調糖尿病患者個體化管理，為臨床特征不同者制定了相應的血糖管理策略，因而具有更好的實用價值。