2型糖尿病: 胰島素的應用細則

         臨床上，胰島素治療糖尿病常存在“該用時不用、用後注射不規范”兩大問題，阻礙了糖尿病患者的血糖達標。本文從具體病例入手，讓社區醫生了解胰島素在2型糖尿病中的應用細則。　　

　　【病例一】注意胰島素用藥間隔　

　　劉女士住院期間采用預混胰島素治療，早、晚餐前半小時注射，血糖控制很好。出院後，她通常7點吃早飯，17點吃晚飯，雖然胰島素治療方案與住院時一樣，但血糖經常波動。　　

　　【分析】

　　采用預混胰島素治療，要求早、晚餐前半小時各注射一次，兩次注射應間隔12小時。換言之，如果7點吃早餐，那麼，晚餐時間應是19點。

　　以諾和靈30R為例，其中短效胰島素占30%，中效胰島素占70%。短效胰島素只控制當餐的血糖，中效胰島素控制第二餐的血糖。如果注射時間間隔未達12小時，再次注射時，因上次中效胰島素的作用尚未發揮完全而會使胰島素的作用重疊，造成低血糖。同時，由於晚上注射時間的提前，延長了其與次日早晨注射的時間間隔，導致中效胰島素的作用早已發揮完畢，而易造成高血糖。　　

　　【病例二】根據病情調整胰島素用量　　

　　王先生因糖尿病酮症酸中毒入院，經過胰島素強化治療，血糖恢復正常、酮體消失，病情穩定後出院。出院後，依然沿用住院時的胰島素強化方案繼續治療，起初血糖控制還不錯，但最近常出現低血糖。　　

　　【分析】

　　糖尿病患者血糖得以控制時的胰島素用量，並不代表日後所需的維持量。因為糖尿病患者經過一段時間的治療後，高血糖被控制，其胰島細胞的功能可逐步得到改善，胰島素的需要量可相應減少。在此階段應定期監測血糖，並根據血糖情況，酌情減少胰島素的用量，直到每日最少的必需量。

　　當然，維持量也不是固定不變的，應根據日後的飲食情況、運動量大小、有無應激狀況及血糖變化及時增減。在增減胰島素劑量以後的2周內，也應密切監測血糖。

　　【病例三】根據藥效時間調整胰島素用量　　

　　有位糖尿病老病號，自以為久病成醫，嫌去醫院看病太麻煩，便在家裡自行調整胰島素用量，遇到空腹血糖高時，就在早餐前多打2個單位胰島素，但次日空腹血糖依然較高。這是什麼原因呢？　　

　　【分析】

　　使用胰島素治療的患者，一定要知道各種胰島素的作用特點，如起效時間、藥效高峰時間、作用維持時間等。一般說來，短效胰島素（或超短效胰島素類似物）只控制當餐的餐後血糖；中效胰島素控制當餐及下一餐的血糖，且以下一餐為主；而長效胰島素類似物沒有明顯的作用高峰，主要提供全天的基礎胰島素水平。

　　這位糖尿病患者的錯誤在於，如果他的空腹血糖高，在排除“蘇木吉”現象以後，應考慮是頭天晚上的胰島素用量不足，應增加睡前胰島素的劑量，而不是加大早餐前的劑量。因此，只有弄清楚胰島素發揮藥效的時間段，才不至於在調整胰島素劑量時發生錯誤。　　

　　【病例四】治療期間應規律飲食和運動　　

　　李女士患糖尿病多年，平時工作繁忙，有時注射了胰島素卻不能按時進餐，結果多次發生低血糖。無獨有偶，王先生也是使用胰島素治療，有一天和同事們去爬山，運動量較平常大得多，他還是按平常的劑量注射，結果發生了嚴重的低血糖。

　　【分析】

　　糖尿病患者在注射胰島素期間，更應規律飲食和運動。因為胰島素的劑量是按照規律的飲食和運動設定的，所以，在固定了胰島素用量之後，飲食和運動盡量不要有太大的變動。注射胰島素後要按時定量吃飯，如果事先知道有較大的運動量，可以減少胰島素用量或者增加進食量。　　

　　【病例五】進食量改變，根據血糖值調整胰島素用量　　

　　劉大爺有糖尿病病史多年，須一日4次（三餐前短效、睡前長效）注射胰島素。這幾天劉大爺因為感冒、發燒，渾身不適，不思飲食。他心想，既然吃不下飯，胰島素也不需要注射了，結果出現血糖驟升，差點導致酮症酸中毒。　　

　　【分析】

　　糖尿病患者如果沒有進餐，餐前胰島素是否還需要打？這不能一概而論，關鍵要看當餐的餐前血糖水平。如果血糖化驗結果較高，仍須注射胰島素。但是，此時注射胰島素不是按照正常進餐情況下的原定劑量注射，而是按照餐前血糖實測值與目標值之差來決定是否需要注射，以及注射多大劑量。社區醫生可囑患者參照“胰島素劑量自調表”（見下表）調整胰島素注射劑量。例如，若劉大爺不想吃午餐，其午餐前血糖是5.8mmol/L，那麼，午餐前的胰島素就可以不打；但午餐前血糖若是14.0mmol/L，他就需要注射短效胰島素3個單位，以糾正餐前的高血糖。