糖尿病足的預防及護理

　　1概念

　　糖尿病足又稱糖尿病肢端壞疽，是糖尿病最嚴重的慢性並發症之一，也是糖尿病致殘、致死的重要原因，糖尿病足是糖尿病患者因末梢神經病變、下肢的動脈供血不足、細菌感染等多種因素引起的，臨床主要表現為足部疼痛、皮膚深潰瘍和肢端壞疽等症狀。北京垂楊柳醫院普外科楊永久

　　2發生糖尿病足的危險因素

　　外部因素：肥胖、血糖控制不良、足外傷、不適當的足護理、酗酒、吸煙、缺乏糖尿病的有關知識。

　　內部因素：糖尿病病程長，合並腎、眼睛病變、血管病變、下肢神經病變，老年，足部變形。

　　外部因素病人自己可以進行控制，而內部因素不能，因而關注外因更重要。

　　4糖尿病足的評估

　　l神經系統評估

　　主要了解病人是否仍參存在保護性的神經感覺。方法：用一根特制的10g尼龍絲，一頭接觸病人的大足趾，並輕輕施壓，正好使尼龍絲彎曲，病人足底和患趾此時能感到足底尼龍絲，則正常，否則為不正常。測試時應避開胼胝，但應包括易發生潰瘍的部位，建議測量部位為大足趾以及跖骨頭1、2、3、4、5處和足跟、足背，如測定10個點，病人僅感覺8個點或不足8個點，則視為異常。

　　l皮膚溫度評估

　　溫度覺的測定分為定性測定和定量測定兩種。定量測定可用的紅外線皮膚溫度測定儀。

　　l壓力評估

　　壓力測定有助於糖尿病足的診斷。現已研制出多種測試系統，如MatsCan系統、Footscan系統等，其原理是讓受試者站在有多點壓力敏感器的平板上，或在平板上行走，通過掃描器成像傳送給計算機，在屏幕上顯示顏色不同的腳印，如紅色部分為主要受力區域，藍色部分為非受力區域，借此了解病人是否存在足部壓力異常。如是壓力異常，矯正處理的基本原則是增加足底與地面的接觸面積，盡量減少局部受壓點的壓力，避免局部發生壓迫性潰瘍。

　　l血管系統評估

　　注意足部有無毛發脫落或不生長、皮膚蒼白、皮溫下降、靜脈充盈時間延長、脈搏減慢或消失、水腫、肌肉萎縮、間隙性跛行及休息痛或夜間痛、趾甲增厚或角化等。評估血管病變最簡單最常用的方法為踝動脈與肱動脈血壓比值(ABI)，正常值為1.0-1.4。0.8-0.9為輕度缺血;0.5-0.7為中度缺血;<0.5為重度缺血[3]，重度缺血者易發生下肢壞疽。

　　l傷口評估

　　Vagner根據病變嚴重程度將糖尿病足分為5級。

　　0級：皮膚無開放性病灶。表現肢端供血不足、皮膚青紫、顏色紫褐、麻木、刺疼灼疼、感覺遲鈍或喪失、有足趾或足的畸形等高危足表現。

　　Ⅰ級：肢端皮膚有開放性病灶、炎症、血疱、凍傷或燙傷等引起皮膚淺表潰瘍，病灶未波及深部組織。

　　Ⅱ級：感染病灶已侵犯深部肌肉組織。常有蜂窩組織炎，多發性膿灶及窦道形成，但肌腱、韌帶尚無破壞。

　　Ⅲ級：肌腱韌帶組織破壞、蜂窩織炎融合形成大膿腔，膿性分泌物及壞死組織增多，但骨質破壞尚不明顯。

　　Ⅳ級：嚴重感染已造成骨質缺損、骨髓炎、骨關節破壞或已形成假關節。

　　Ⅴ級：足的大部或足的全部感染或缺血。導致嚴重的濕性或干性壞死，肢端變黑屍干，常波及深關節及小腿，一般多采取外科高位截肢。

　　TEXAS大學根據傷口深度和有無感染及缺血程度將糖尿病足分為4期4級;1級：有足部潰瘍病史;2級：表淺潰瘍;3級：潰瘍深達肌腱;4級：潰瘍累及關節。4期：A無感染、無缺血;B合並感染;C合並缺血;D合並感染及缺血。

　　5糖尿病足的預防

　　l加強足部檢查

　　糖尿病病人一旦確診，應堅持每年進行一次全面的足檢查，了解有無神經病變、血管病及肌肉骨骼病變等。注意詢問病人有無吸煙、高血壓、高膽固醇、血糖控制不良及之前有無足部疾患、胼胝成潰瘍形成等，如有並發症，則應每季度檢查一次。並積極治療並發症，去除危險因素。

　　l有效控制血糖

　　良好的控制血糖是減少糖尿病並發症最有利的措施,糖化血紅蛋白控制在正常范圍內可減少並發症的發生。定期監測血糖、堅持長期適量的降糖藥治療，嚴格飲食控制和良好的運動療法。我們采用胰島素泵治療能及時把血糖控制在正常范圍，有利於預防和治療糖尿病足。

　　l積極預防足外傷

　　*養成每天檢查足的習慣。

　　*戒煙

　　*每天用溫水泡腳，不超過40?,且浸泡時間不能過長。

　　*不要使用熱水袋

　　*正確修剪趾甲，

　　*鞋襪的選擇

　　*不要赤足行走、赤足穿鞋，穿鞋前檢查鞋內有無異物

　　*正確處理雞眼

　　*保持皮膚清潔、濕潤，防止干燥瘙癢，避免抓傷。

　　l加強健康教育

　　有調查顯示，大部分病人對糖尿病足的概念不清楚，對足部沒有給予有效的護理。甚至沒有到醫院及時就診。故加強教育、提高病人的自我防護意識具有重要的意義。所有糖尿病病人除控制好血糖外，均應接受足部護理以及如何預防糖尿病足的教育，包括增強糖尿病足的預防意識、識別感覺缺損和循環不足;避免足部損傷及足部傷口的護理等。並應爭取得到家庭、社會的支持。

　　6足潰瘍的治療和護理

　　l解除對足部的壓力

　　解除體重對足部的負荷是促進潰瘍愈合的重要因素。對於不能整天臥床的病人，使用一種稱為全接觸型石膏鞋，被認為是治療神經性潰瘍的金標准。其它的如治療性矯形鞋、減壓鞋、夾板等對減輕足部壓力也有一定的幫助。

　　l合理使用抗生素

　　患者入院後應對創口分泌物做細菌培養和藥敏試驗。許琪報道感染的初期往往需要全身用藥，早期、足量、高效聯合應用抗生素控制感染是治療本病的關鍵。O’meara綜述文獻報道和電子資料庫可用的30個研究結果。強調局部用藥的重要性。僅在急性感染和深部瘘道術前可考慮口服或靜脈應用抗生素治療。

　　l不同足潰瘍選用不同的護理方法

　　中藥、生長因子、特殊敷料的使用可促進傷口愈合。史轶蘩報道高壓氧艙治療和蔣琪霞等報道胰島素濕敷對慢性潰瘍有一定療效。多孔半透膜敷料與生理鹽水紗布比較，更能促進傷口愈合，縮短治療時間並能縮小潰瘍面積。而不透氣敷料可能引起嚴重感染，使用時應謹慎。Mtller報道用重組人血小板衍化生長因子-BB可治愈慢性糖尿病下肢潰瘍。外敷換藥或生長因子有助於減少創口愈合時間、減少感染發生率和截肢率，提高生活質量。