家住北京東城區的王大爺今年62歲,患糖尿病10年,發現尿中有蛋白半年。入院檢查:血壓160/100mmHg,雙下肢輕度凹陷性水腫,空腹血糖10.2mmol/L,血肌酐245.3umol/L、尿素氮10.92mmol/L、尿蛋白+,24小時尿白蛋白定量280毫克。臨床診斷為:2型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全、高血壓。
入院後每日三餐前短效胰島素加睡前中效胰島素皮下注射,並每天監測4次血糖,同時給予抗高血壓藥物和低蛋白飲食+開同(α-酮酸)等治療。2周後血糖控制在6.0～8.8mmol/L,血壓明顯下降,水腫基本消失,好轉出院。出院後除胰島素降糖及控制血壓藥物之外,繼續指導患者進行低蛋白飲食+開同治療。3月後復診,血肌酐196.5umol/L,24小時尿白蛋白定量148毫克。
病例點評:
糖尿病腎病是特別常見和比較麻煩的一種並發症,屬於糖尿病全身性微血管病變之一,也是糖尿病最嚴重的並發症之一,其發生率隨著糖尿病的病程延長而增高。臨床特征為蛋白尿,漸進性腎功能損害,高血壓,水腫,晚期出現嚴重腎功能衰竭,是糖尿病患者的主要死亡原因之一。目前,對糖尿病腎病蛋白尿的治療,通常只重視積極控制血糖、血壓和血脂,同時配以血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)等藥物降低腎小球跨膜壓力,而低蛋白飲食卻常常被忽略,重要原因在於人們沒有充分認識到低蛋白飲食對腎病進展的重要性。通過限制蛋白攝入,可阻斷蛋白尿形成進程的核心環節,避免了腎小球的高灌注和高濾過,降低蛋白尿,延緩腎小球硬化和腎功能衰竭。因此,低蛋白飲食應作為糖尿病腎病治療的基礎。開同在低蛋白飲食治療過程中起著非常重要的作用。
開同降低蛋白尿,延緩糖尿病腎病進展
開同可以從以下幾個方面減少蛋白尿:(1)酮酸主要補充的成分為支鏈氨基酸,不引發腎髒高濾過,直接減少蛋白尿。(2)酮酸使慢性腎病患者的蛋白質降解和支鏈氨基酸氧化增加而合成降低,在保證充分熱量條件下給予低蛋白飲食合並酮酸,機體將會適應性增加蛋白合成而減少氨基酸氧化及蛋白降解,調整蛋白質代謝,間接治療蛋白尿。(3)酮酸可改善腎小管轉運功能,使腎小管對支鏈氨基酸的重吸收功能增強,從而降低尿中支鏈氨基酸的排洩量,減少蛋白尿。
開同改善糖尿病腎病的代謝紊亂
開同主要通過減少氮質廢物堆積、改善代謝性酸中毒、降低血中甲狀旁腺激素(PTH)濃度、增進肌肉攝取葡萄糖等多種途徑增加胰島素敏感性改善糖代謝;通過降低總膽固醇和甘油三酯,增加高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C),降低心血管傳統危險因素,還可降低引起脂代謝異常的非傳統危險因素,如高同型半胱氨酸血症、C反應蛋白、血清甲狀旁腺激素和氧化型LDL等。
開同避免低蛋白飲食導致營養不良
與單純低蛋白飲食相比,開同結合低蛋白飲食可供給足夠的必需氨基酸、能量和必需營養素,具有減少蛋白尿和避免養分不良的雙重功能,補充了單純低蛋白治療的局限性,不存在造成營養不良的危險性,最大程度維護腎功能,延緩糖尿病腎病進展。