中山大學附屬第一醫院內分泌科 李延兵 衛國紅
--------------------------------------------------------------------------------
2008年對糖尿病界是新思想、新理論、新產品層出的一年。就新產品而言,羅格列酮2 mg加二甲雙胍500 mg固定復方制劑(文達敏)的上市是一個亮點。
文達敏作為我國糖尿病領域第一個固定復方制劑,於今年1月14日在中國上市。我們醫院在1月23日開始使用此藥。由於此藥在療效、安全性及提高患者依從性等方面的優勢,每月有百余例患者應用此藥。在此,我們有一些體會和同道們分享。下面以一個病例來說明此藥特點。
某患者,男性,49歲,私營企業老板,因“口干、多飲、多尿、消瘦1個月”來診,體質指數28.7 kg/m2,空腹血糖10.2 mmol/L,餐後2小時血糖15.6 mmol/L,糖化血紅蛋白(HbA1c)10.6%,血脂譜異常(具體指標略),診斷為“2型糖尿病、血脂異常”。在生活方式干預基礎上給予二甲雙胍0.5 g每日3次、格列美脲2 mg 每日1次、阿托伐他汀20 mg 每日1次治療,2周後復查,空腹血糖7.5 mmol/L,餐後2小時血糖9.6 mmol/L,格列美脲加至4 mg 每日1次治療,空腹血糖波動於5.0~6.5 mmol/L,餐後2小時血糖波動於5.6~9.0 mmol/L,但患者多次夜間出現大汗、心悸、饑餓感,進食後緩解,曾測血糖為2.6 mmol/L,後改為二甲雙胍0.5 g 每日3次、格列美脲2 mg 每日1次、羅格列酮4 mg 每日1次治療,但患者漏服藥現象嚴重,血糖波動較大。
自今年1月底,用藥改為文達敏(2 mg/500 mg) 每日2次,格列美脲(2 mg )每日1次治療,患者夜間未再出現大汗、心悸、饑餓感,且漏服藥次數大大減少。1個月後查空腹血糖6.4 mmol/L,餐後2小時血糖8.5 mmol/L。維持原方案治療近半年。患者空腹血糖波動於4.5~6.1 mmol/L,餐後2小時血糖波動於5.3~8.0 mmol/L,無明顯不良反應,血脂譜改善,體重輕度下降。
最重要的血糖長期控制評估指標是HbA1c,而改善胰島素抵抗、減慢胰島β細胞功能衰竭速度是HbA1c長期達標的關鍵。ADOPT研究顯示,羅格列酮組HbA1c升高速率、HOMA β細胞功能年下降速率均低於二甲雙胍組和格列本脲組,說明羅格列酮有保護胰島β細胞功能、更持久控制血糖的益處。
無獨有偶,今年美國糖尿病學會(ADA)班廷獎獲得者德弗羅左(DeFronzo)教授也指出,需早期使用多種藥物聯合治療,以糾正2型糖尿病的多種病理生理缺陷,阻止β細胞功能進行性衰竭。他提出在生活方式干預基礎上早期使用3種作用機制不同的藥物聯合治療方案,其中就有二甲雙胍和噻唑烷二酮類。德弗羅左教授認為該方案可盡快使HbA1c達標,持久控制血糖,無低血糖發生,且很少出現體重增加。文達敏是符合這一聯合治療方案的固定復方制劑,既往多項研究證實了它的臨床益處(圖1)。
另外,固定復方制劑可提高患者依從性。研究證實,無論單藥治療還是聯合治療的患者,改用文達敏後用藥依從性均顯著改善,為HbA1c長期達標提供了重要保證(圖2)。今年ADA會議公布的VADT、ACCORD研究提示,羅格列酮不存在心血管事件安全性方面的問題,因此該藥的安全性也被大家認可。文達敏必將在糖尿病治療中發揮巨大作用。
圖1 羅森斯托克(Rosenstock)等的研究顯示,文達敏可顯著提高HbA1c達標率,不增加低血糖發生率,對體重影響輕微(?覮與羅格列酮以及與二甲雙胍相比,P≤0.0001;*血糖水平≤2.8 mmol/L;#與羅格列酮相比,P<0.001;$與二甲雙胍相比,P=0.01)
圖2 丹尼爾(Daniel)等的研究顯示文達敏顯著提高患者用藥依從性