口服降糖藥失效是 2 型糖尿病治療過程中經常碰到的問題, 主要見於胰島素促泌劑中的磺脲類藥物( 如優降糖、達美康、糖適平等) , 此類藥物療效很大程度上取決於患者胰島 β 細胞功能狀態。
目前認為, 長期高血糖對胰島β 細胞的毒性作用以及磺脲類藥物對胰島 β 細胞的過度刺激, 導致胰島分泌功能衰竭, 是磺脲類藥物失效的主要原因。其次, 外周組織對胰島素的敏感性降低( 醫學上稱之“為 胰島素抵抗”) 是另外一個重要原因, 這在肥胖的 2 型糖尿病患者尤其明顯。此外, 不注意飲食控制、缺乏運動、腹瀉導致藥物吸收不良、藥物用法不當( 比如將同屬磺脲類的兩種降糖藥物聯用) 、存在應激情況( 如感染、急性心腦卒中、嚴重外傷、大手術等) 或同時應用具有拮抗胰島素作用的藥物( 如糖皮質激素、噻嗪類利尿藥、避孕藥) 等, 均有可能導致口服降糖藥物失效。
如何區分原發或繼發性失效
臨床上根據藥物失效發生的早晚, 分為原發性失效和繼發性失效。初治糖尿病患者, 正規服用磺脲類藥物達一個月以上, 仍無法使血糖得到滿意控制, 謂之“ 原發性失效”。這種情況占新診斷的 2 型糖尿病患者的 5% ～10% , 多見於糖尿病確診時間晚、胰島功能已經衰竭的患者。
患者在服藥初期( 數月到數年)血糖可得到滿意控制, 隨著時間的推移, 療效越來越差, 將口服藥加至最大允許劑量血糖仍得不到理想控制( 空腹血糖> 10 毫摩爾 / 升) , 謂“之 繼發性失效”, 這主要是隨著病情的進展, 患者胰島 β 細胞的分泌功能逐漸衰退, 促進胰島素分泌的藥物療效也隨之下降, 以至完全失效。據統計, 繼發性失效的發生率每年為 5%～10% , 應用磺脲類藥物治療 5 年, 有約 30%～40% 的患者發生繼發性失效。
出現藥物失效時間的早晚, 與多種因素有關。當糖尿病發現較早、血糖控制比較理想時, 胰島功能下降就比較慢; 反之, 如果延誤診斷及治療, 或降糖藥的使用不規范, 血糖控制不理想, 則胰島功能下降就比較快, 出現磺脲類藥物失效時間也就早。
口服降糖藥失效後該咋辦一旦發現磺脲類藥物失效, 應首先檢查是否存在可以消除的誘因( 如飲食控制不佳、缺乏運動、肥胖等) , 如有則予以糾正。經糾正後患者病情仍未得到良好控制, 可考慮選用其他類型的降糖藥。
目前, 國內外都傾向於及早加用胰島素聯合治療, 這對於補充內源性胰島素分泌之不足、迅速控制血糖、減輕高血糖的毒性作用、保護殘留的胰島功能具有重要意義。不僅如此, 兩者聯用還可節省外源性胰島素用量。臨床上有些繼發性失效的患者, 配合胰島素治療一段時間後, 胰島 β 細胞功能有可能明顯改善, 並恢復對口服降糖藥的敏感性, 以至重新改用口服降糖藥治療。當然, 如果患者胰島功能嚴重受損, 幾無分泌功能, 則應完全換用胰島素治療。也有少數磺脲類藥物繼發性失效者聯用雙胍類、胰島素增敏劑、α- 糖苷酶抑制劑等藥物後, 藥效又重新恢復,這可能與這類藥物改善胰島素抵抗有關。
注意: 當出現磺脲類藥物失效時, 切忌再聯用另一種磺脲類藥物。一種促進胰島素分泌的藥物沒有發揮降糖作用, 說明其有功能的胰島 β 細胞已不足 30% , 此時再增加促進胰島素分泌的藥物已沒有意義, 而應改用其他類降糖藥,或與其他類型的降糖藥聯用。
如何看待口服降糖藥失效
出現口服降糖藥失效後, 患者往往對治療失去信心, 而這種不良情緒反過來又會促使血糖升高, 使病情進一步惡化。其實, 口服降糖藥失效並不意味著無藥可醫, 通過調整治療方案, 血糖同樣會得到良好控制。
臨床上, 有些糖尿病患者對胰島素存在認識偏見和恐懼心理, 明知口服降糖藥失效, 卻拒不使用胰島素, 而是盲目加大用藥劑量或濫用偏方、秘方, 不但藥物副作用增大, 而且血糖長期得不到控制, 最終胰島功能完全喪失, 必須完全依靠胰島素生存, 正所謂“ 早用可以少用甚至將來不用, 遲用必須多用而且終生要用”。
怎樣防止和延緩降糖藥物失效
胰島功能衰竭是造成降糖藥物失效的主要原因。為了延緩或避免口服降糖藥物失效, 首先要早發現、早治療, 把血糖長期控制在理想水平, 減緩胰島功能的衰竭; 其次, 國內外眾多臨床研究證實, 2 型糖尿病患者早期應用胰島素及胰島素增敏劑有利於保護胰島功能; 第三, 不要單一過量服用磺脲類藥物, 主張不同類藥物早期聯合應用。
特別提醒: 一旦出現口服降糖藥失效, 應及時到醫院就診, 與醫生一道分析查找原因, 及時調整治療方案。
專家提示
磺 脲 類 藥物: 以餐前半小時服用較適宜,長效的如格列美脲可以早餐前一次服, 短效的(如糖適平、美吡達)則一日三次餐前服, 中效的( 如達美康) 也可早、晚餐前分兩次服。長效的劑量大時, 也應分兩或三次服。
非磺脲類胰島素促泌劑: 如諾和龍、唐力等, 由於起效快速、半衰期短, 主張每日三次, 餐前即服, 不需提前, 也不宜在餐後服。α- 糖苷酶抑制劑: 如拜唐蘋, 因其作用為抑制腸道內把澱粉分解為葡萄糖的酶, 如果提前服(如餐前半小時), 由於沒有作用底物, 作用無從發揮。餐後服則葡萄糖已被吸收, 失去了用藥的意義。因此, 最好是與第一口飯一起嚼碎服用。拜唐蘋的胃腸道副作用主要是腹脹、排氣多、腹瀉等,常用減少劑量的辦法來解決副作用問題。
雙胍類藥物: 服用後會有一些胃腸道刺激症狀, 如胃部不適,口中有金屬味道, 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。為了減輕這類副作用, 在餐後再服或餐中服, 可以避免空腹時直接刺激胃粘膜。但二甲雙胍腸溶片對胃腸道刺激相對較小, 也可以在餐前服用。
噻唑烷二酮類藥物: 也叫胰島素增敏劑, 起效時間較慢, 一般須服用 4 周以上才能達到最佳療效,因此, 這類藥物餐前、餐後服用沒什麼差別。
另外, 對於做成控釋、緩釋膠囊或腸衣等特殊劑型的降糖藥,注意不要掰開服用。