２型糖尿病胰島素治療的思考

　　糖尿病的血糖控制——離理想甚遠

　　眾所周知，無論對於大血管病變還是微血管病變的防治，良好的血糖控制均是非常重要的。然而達到理想的血糖控制是對糖尿病治療的重大挑戰。最近一些資料表明，空腹血糖＜7.8mmol/L的時候能夠有效預防微血管病變，但是空腹血糖＜6.0mmol/L的時候才能夠預防大血管病變。美國糖尿病學會(AmA)給內分泌科的醫生提出的一個任務是糖尿病的治療要使糖化血紅蛋白水平達6.5％，實際上6.5％也不是很理想。糖化血紅蛋白水平為6.0％時空腹血糖水平約為110～120mg/dl(1mg/d1=0.0555mmol/L)，餐後血糖有時達到190mg/dl；如果糖化血紅蛋白水平到7％，空腹血糖水平為140～160mg/dl，餐後血糖水平還有很多接近200mg/dl。糖化血紅蛋白最好的目標應當是在5％以下，因為糖化血紅蛋白5.5％時心血管病變病死率已經增加了2倍。所以說實際上我們現在治療的水平離標准還是非常遠的。

　　希望和機會——UKPDS給我們留下的思考

　　英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)為2型糖尿病的治療提供了許多有價值的信息，同時也給我們留下了許多思考。UKPDS研究顯示，在2型糖尿病初診的時候，病人β細胞功能約為正常人的50％，而且以後每年以4.5％的速度下滑，10年以後它就不可能再分泌胰島素了。但是β細胞功能有50％的人根本不會產生糖尿病，因為動物實驗中把胰腺切掉50％，動物不會發生糖尿病，只有切掉85％的時候才會產生糖尿病。為什麼還有50％的β細胞功能，血糖就到了糖尿病水平呢?這是因為存在胰島素抵抗和高血糖毒性，使β細胞不能對高血糖的刺激產生有效的反應。如果能采取一個很好的措施及時糾正胰島素抵抗，使殘存的50％的β細胞功能能夠顯露出來，甚至再提高一點兒，對於防止糖尿病的發生還是有希望的。

　　胰島素治療——保護和恢復β細胞功能的武器

　　細胞功能在多大程度上是可逆的?應用胰島素在恢復β細胞功能方面有多少價值?這方面國外和國內的專家都做了很多的工作。1997年以色列的專家在新診斷的2型糖尿病病人血糖水平非常高的時候，就用胰島素泵強化治療，結果12例中有9例不需服用任何降血糖藥物即可使血糖維持正常達9～50個月。平均3年不需用藥，血糖水平控制正常。國內近來證明這種治療可使病人第一時相胰島素分泌恢復正常。通過這些實驗可以看到，在血糖水平很高的初診2型糖尿病人中，胰島素分泌很少、β細胞功能很差是事實。經治療血糖控制以後，胰島素分泌可大幅度增加，β細胞功能明顯改善。上述情況表明在高血糖的壓力下，β細胞並沒有死亡，一旦祛除對它造成危害的因素，β細胞功能可能在很大程度上得到恢復。所以我們應認識到β細胞功能在相當大的程度上是可以恢復的，盡早的消除高血糖對它的毒性，創造一個使β細胞功能恢復的有利條件。研究證明第一時相胰島素分泌從消失到恢復非常重要。這是因為第一時相胰島素分泌在空腹血糖水平為118mg/dl時就開始減少，2小時血糖180mg/dl時消失。即糖尿病人根本就沒有第一時相胰島素分泌。但一個血糖水平很高的2型糖尿病人，經過2周的胰島素泵的強化治療，可以恢復第一時相。這說明它的β細胞功能恢復到了比糖耐量減低者還要好的程度。可見胰島素在恢復β細胞功能方面起著非常重要的作用。