走出兒童糖尿病帶來的困擾！

　　國際上對兒童糖尿病的研究不過30年的時間，但其發病趨勢和危害程度已經引起了社會的廣泛關注。日前，記者專門就此采訪了首都醫科大學附屬北京兒童醫院內分泌科主任醫師鞏純秀。

　　發病趨勢有所改變

　　針對兒童糖尿病的流行病學研究資料顯示，對無論是1型還是2型，患兒中女性多於男性，發病和患病高峰年齡都在圍青春期。1型糖尿病的發病受生活方式改變的影響不大。2型糖尿病的增長與人群肥胖率升高的趨勢一致，而且呈現種族差異，其中美國印第安人、非裔美國人、西班牙人、亞洲太平洋島人等為高發種族。據國際糖尿病聯盟(IDF)預測，10年內某些種族的兒童2型糖尿病比例將超過1型糖尿病。

　　分型診斷遭遇難題

　　兒童糖尿病的分型比較復雜，在國外也是一個難題。經典的1型糖尿病，可以根據其發病特點、血液中的免疫物質等來判斷，大體上符合1型糖尿病的發展規律。“過去人們認為，90%以上的兒童糖尿病都屬於1型”，據鞏主任介紹，“但現在看來並非如此，特殊類型的診斷率正在逐年升高。從目前的研究來看，這部分患兒並不屬於1型糖尿病患者”。比如有些患兒出生時體重過低，或存在神經系統的表現，或發育狀況較差等，配合基因的分析，就可發現這部分患兒是由於胰島素受體基因缺陷致病的。如果不采用基因檢測，就可能找不到疾病分型的依據。

　　特殊類型的兒童糖尿病雖然發病率較低，但對其病因的研究已十分明確，多為基因突變所致。鞏主任告訴記者，她們在糖尿病篩查的過程中，發現了一些有家族遺傳史的病人，屬於年輕成人起病糖尿病(MODY)。這類糖尿病的進展比較緩慢，如不做篩查很難發現。另外，新生兒/嬰兒永久性糖尿病也屬於特殊類型糖尿病，過去曾被誤診為1型糖尿病。

　　肥胖兒發病更難辨別

　　鞏主任指出，現在肥胖兒童越來越多，他們患的糖尿病究竟是1型還是2型，比較難區分。根據“加速器學說”，即如果病人不存在自身免疫損害，即使病人很肥胖，但其胰島功能並未急劇喪失，這部分病人很有可能兼具1型和2型糖尿病的表現。加上實驗室檢測產生的“假陽性”因素，也使得糖尿病的確診更加困難。國外的研究表明，雖然兒童2型糖尿病患者均為肥胖，但其胰島B細胞功能損傷比胰島素抵抗患兒更加嚴重，這與成人2型糖尿病以胰島素抵抗為主是有所區別的。

　　由於國際上尚無針對兒童2型糖尿病的診斷標准，臨床醫生通常會采用美國糖尿病學會(ADA)建議兒童和青少年2型糖尿病篩查的高危標准，以及Dean提出的2型糖尿病診斷標准，再結合胰島相關自身抗體檢測來診斷。由於目前達不到常規基因診斷的水平，只能靠臨床診斷和觀察隨訪。

　　分級治療必不可少

　　考慮到胰島素使用不僅增加患者的經濟負擔，而且還可能導致患兒體重增加，鞏主任建議，兒童糖尿病的治療應嚴格分級。即初診時，血糖達到15.0mmol/L以上時，才建議使用胰島素。“在急性紊亂期，應該努力把血糖控制住。急性期過後，可將胰島素逐漸減掉，采用生活方式治療。如果單純使用生活方式治療無法達標，可考慮使用口服藥”。通常對不能明確診斷的患兒使用胰島素治療，並應在1年或5年後重新進行評價，以避免不必要的長期胰島素應用。

　　據專家介紹，目前適合兒童糖尿病患者服用的口服藥主要是二甲雙胍。除了二甲雙胍、噻唑烷二酮類，對兒童2型糖尿病的口服藥還缺乏長期的研究證據。特殊類型的糖尿病患兒，雖然首選胰島素治療，但部分患兒使用胰島素治療的效果並不理想，血糖波動很大。

　　盡量避免誤診的發生

　　鞏主任特別談到，雖然酮症酸中毒(DKA)在1型糖尿病患兒十分常見，但很容易造成誤診。DKA反復發作的病人，有些與心理狀況有關，如自暴自棄等，還可能與家庭的因素有關。“臨床上我們注意到，部分糖尿病患者會頻繁出現DKA。對於家庭條件較好，病情控制得較為理想的病人，發生DKA的幾率就會低很多”，鞏主任說，“對於這部分危重的患者，一般來說醫生會建議他們住院治療。對於新診斷的糖尿病患兒，預防DKA要靠家人和患兒自身的健康意識。嚴重的感染也可誘發DKA。如果臨床醫生能夠考慮到DKA的因素，就可能避免DKA的誤診”。

　　對於2型糖尿病患兒，發生DKA的情況也並不罕見，而且多合並高滲狀態。因此，治療過程應嚴格規范，注意輸液速度合理，慎重使用鹼性液，最大程度地減少腦水腫等並發症的發生。

　　胰島素泵並非萬能

　　有些人認為，兒童糖尿病患者只要戴了胰島素泵就不用擔心治療了。對此，鞏主任解釋說，胰島素泵只是一種治療手段，並不能完全根治糖尿病。相對來說，胰島素泵的確比較適合兒童使用。一旦使用了胰島素泵，對知識水平的要求也會比較高。比如，所有的人都會走路，但不是所有的人都會開車。同樣，要想用好胰島素泵，糖尿病知識就必須跟上。如果胰島素泵使用不當，患兒還是很容易發生DKA。

　　家長擔負教育職責

　　得了糖尿病，幼兒多半不具備醫學常識，因此日常護理的重任自然就落在了家長們的身上。因此，有的醫生認為，孩子患糖尿病，就跟家長自己得病一樣。談到糖尿病教育，鞏主任也談到：“好多患兒是從外地來京的，要想在門診得到足夠的糖尿病教育是不可能的。對於新確診的病人，如果是外地患者，而且經濟條件允許，我們會建議他們住院治療。在住院期間，我們會對孩子和他們的家長進行糖尿病教育。如果患者沒有條件住院，我們會建議他們回去學習相應的糖尿病知識。家長不僅要督促孩子治療，還要學會正確地與孩子溝通”。

　　醫保仍有待提高

　　疾病不僅給糖尿病患兒帶來了長期的痛苦，也為他們的家庭增添了巨大的經濟壓力。原因是患病的孩子無法享受成人同等的醫保待遇。作為兒童糖尿病的專家，鞏主任也很無奈：“目前來看，兒童糖尿病患者只有住院治療才能享受到醫保，而對門診病人沒有醫保。即使是住院的患兒，有些醫療儀器僅僅是供DKA的病人使用。國家的醫保制度對兒童糖尿病患者仍缺乏支持”。

　　相關鏈接：加速器學說

　　青少年患者若存在胰島素抵抗，可加重胰島B細胞的負荷，繼而誘導自身免疫攻擊，從而加速1型糖尿病的發病;另一方面，若機體存在自身免疫，B細胞被破壞，隨著年齡增長及胰島素抵抗的加重，2型糖尿病發病亦會加速。

　　專家簡介

　　鞏純秀 主任醫師，教授，碩士研究生導師，現任首都醫科大學附屬北京兒童醫院內科副主任，兼任中華醫學會兒科內分泌遺傳代謝學組委員、中華醫學會糖尿病學會委員、中華醫學會糖尿病學會分會北京分會委員、亞太兒科內分泌學會(APPES)理事會理事、中國醫師協會內分泌代謝分會常委。