妊娠合並糖尿病診治

　　妊娠合並糖尿病，包括在原有糖尿病的基礎上合並妊娠(亦稱為糖尿病合並妊娠，即DM)以及妊娠期糖尿病(Gestationaldinabetesmellitus，GDM)。GDM是指妊娠期首次發生或發現的糖尿病，包含一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者。1979年世界衛生組織將GDM列為糖尿病的一個獨立類型。

  　　篩查方法很簡單：孕婦喝50克葡萄糖之後測血糖——50g葡萄糖負荷試驗(GCT)。具體方法是：   　　一、50gGCT的時間   　　所有非糖尿病的孕婦，應在妊娠24～28周，常規做50gGCT。具有下述GDM高危因素的孕婦，首次孕期檢查時，即應進行50gGCT，此階段血糖正常者，妊娠24周後重復50gGCT。GDM的高危因素包括：肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合症患者，早孕期空腹尿糖陽性、巨大兒分娩史、GDM史、無明顯原因持多次自然流產史、胎兒畸形史、死胎史以及足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史等。特別要強調的是，有高危因素者孕期應及早接受50gGCT，以便及時診斷。   　　二、50gGCT的方法   　　喝葡萄糖要不要空腹喝?什麼時候喝?指南規定，隨機口服50g葡萄糖(溶於200ml水中，5分鐘內服完)，服糖1小時抽取靜脈血或微量末梢血糖，檢查血糖。   　　血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)為50gGCT異常，應進一步行75g葡萄糖耐量試驗(OGTT);50gGCT1小時血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)的孕婦，應首先檢查空腹血糖(FPG)，FPG≥5.8mmol/L(105mg/dl)，不必再做OGTT，FPG正常者，盡早做OGTT檢查。   　　糖尿病患者仍可懷孕   　　該指南明確告訴大家，除非有嚴重並發症的不適宜懷孕。否則，將血糖控制好後還是可以懷孕的。   　　糖尿病患者妊娠前要進行全面的體格檢查，包括血壓、心電圖，眼底，腎功能，以及糖化血紅蛋白(HbA1c)確定糖尿病的分級，決定能否妊娠。糖尿病患者已並發嚴重心血管病變、腎功能減退或眼底有增生性視網膜病變者應避孕，若已妊娠，應盡早終止。糖尿病腎病者，如果24小時尿蛋白定量小於1g，腎功能正常者;或者增生性視網膜病變已接受治療者，可以妊娠。准備妊娠的糖尿病患者，妊娠前應將血糖調整到正常水平，HbA1c降至6.5%以下。在孕前使用口服降糖藥者，最好在孕前改用胰島素控制血糖達到或接近正常後再妊娠。     　　要特別注意飲食控制   　　門診確診為GDM者，指導病人控制飲食，並收入院。GIGT者，可在門診進行飲食控制，並監測FPG及餐後2小時血糖，血糖仍異常者，收入院。   　　飲食部分和非孕期不同之處為，孕婦每日所需要的熱量，不但要滿足自己的需要，還要滿足胎兒的需要。   　　孕期每日總熱量：1800～2200千卡，其中碳水化合物占45%～55%，蛋白質20%～25%，脂肪25%～30%。應實行少量、多餐制，每日分5～6餐。特別要關注中、晚孕期孕婦，每日其要比非孕期多補充300～350千卡熱量。   　　另外，脂肪的攝入比例要注意。飽和脂肪酸的攝入應不超過總熱量的10%;如果已經有高脂血症，則不能超過7%。因為懷孕後脂代謝的變化，使一些孕婦容易出現高脂血症。   　　飲食控制3～5天後測定24小時血糖(血糖輪廓試驗)：包括零時、三餐前半小時及三餐後2小時血糖水平和相應尿酮體。嚴格飲食控制後出現尿酮體陽性，應重新調整飲食。   　　此外，自2000年美國基於前瞻性、隨機對照研究(RCT)結果已經顯示，第二代璜脲類口服降糖藥，用於妊娠中、晚期糖尿病的治療安全、有效，隨後國外許多醫療中心已將該藥用於臨床。由於國內缺乏該藥用於妊娠期的經驗，故暫未列入該指南，臨床實踐中如有符合條件的患者，也可以應用。