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妊娠合並糖尿病診治

  妊娠合並糖尿病,包括在原有糖尿病的基礎上合並妊娠(亦稱為糖尿病合並妊娠,即DM)以及妊娠期糖尿病(Gestationaldinabetesmellitus,GDM)。GDM是指妊娠期首次發生或發現的糖尿病,包含一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者。1979年世界衛生組織將GDM列為糖尿病的一個獨立類型。

    篩查方法很簡單:孕婦喝50克葡萄糖之後測血糖——50g葡萄糖負荷試驗(GCT)。具體方法是:     一、50gGCT的時間     所有非糖尿病的孕婦,應在妊娠24~28周,常規做50gGCT。具有下述GDM高危因素的孕婦,首次孕期檢查時,即應進行50gGCT,此階段血糖正常者,妊娠24周後重復50gGCT。GDM的高危因素包括:肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合症患者,早孕期空腹尿糖陽性、巨大兒分娩史、GDM史、無明顯原因持多次自然流產史、胎兒畸形史、死胎史以及足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史等。特別要強調的是,有高危因素者孕期應及早接受50gGCT,以便及時診斷。     二、50gGCT的方法     喝葡萄糖要不要空腹喝?什麼時候喝?指南規定,隨機口服50g葡萄糖(溶於200ml水中,5分鐘內服完),服糖1小時抽取靜脈血或微量末梢血糖,檢查血糖。     血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)為50gGCT異常,應進一步行75g葡萄糖耐量試驗(OGTT);50gGCT1小時血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)的孕婦,應首先檢查空腹血糖(FPG),FPG≥5.8mmol/L(105mg/dl),不必再做OGTT,FPG正常者,盡早做OGTT檢查。     糖尿病患者仍可懷孕     該指南明確告訴大家,除非有嚴重並發症的不適宜懷孕。否則,將血糖控制好後還是可以懷孕的。     糖尿病患者妊娠前要進行全面的體格檢查,包括血壓、心電圖,眼底,腎功能,以及糖化血紅蛋白(HbA1c)確定糖尿病的分級,決定能否妊娠。糖尿病患者已並發嚴重心血管病變、腎功能減退或眼底有增生性視網膜病變者應避孕,若已妊娠,應盡早終止。糖尿病腎病者,如果24小時尿蛋白定量小於1g,腎功能正常者;或者增生性視網膜病變已接受治療者,可以妊娠。准備妊娠的糖尿病患者,妊娠前應將血糖調整到正常水平,HbA1c降至6.5%以下。在孕前使用口服降糖藥者,最好在孕前改用胰島素控制血糖達到或接近正常後再妊娠。   妊娠合並糖尿病診治     要特別注意飲食控制     門診確診為GDM者,指導病人控制飲食,並收入院。GIGT者,可在門診進行飲食控制,並監測FPG及餐後2小時血糖,血糖仍異常者,收入院。     飲食部分和非孕期不同之處為,孕婦每日所需要的熱量,不但要滿足自己的需要,還要滿足胎兒的需要。     孕期每日總熱量:1800~2200千卡,其中碳水化合物占45%~55%,蛋白質20%~25%,脂肪25%~30%。應實行少量、多餐制,每日分5~6餐。特別要關注中、晚孕期孕婦,每日其要比非孕期多補充300~350千卡熱量。     另外,脂肪的攝入比例要注意。飽和脂肪酸的攝入應不超過總熱量的10%;如果已經有高脂血症,則不能超過7%。因為懷孕後脂代謝的變化,使一些孕婦容易出現高脂血症。     飲食控制3~5天後測定24小時血糖(血糖輪廓試驗):包括零時、三餐前半小時及三餐後2小時血糖水平和相應尿酮體。嚴格飲食控制後出現尿酮體陽性,應重新調整飲食。     此外,自2000年美國基於前瞻性、隨機對照研究(RCT)結果已經顯示,第二代璜脲類口服降糖藥,用於妊娠中、晚期糖尿病的治療安全、有效,隨後國外許多醫療中心已將該藥用於臨床。由於國內缺乏該藥用於妊娠期的經驗,故暫未列入該指南,臨床實踐中如有符合條件的患者,也可以應用。  
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