妊娠期糖尿病的鑒別診斷

　　妊娠期糖尿病是糖尿病的一種特殊類型，其診斷與其他疾病一樣需要綜合征狀、體征、病史、實驗室檢查結果和其他資料，其中血糖測定至關重要。但多數妊娠期糖尿病孕婦無明顯自覺症狀，空腹血糖也正常，因此，妊娠期僅依靠空腹血糖檢查，容易導致漏診。另外，妊娠期孕婦腎糖阈明顯下降，尿糖不能准確反映機體的血糖水平，所以，妊娠期不能借助尿糖檢查來篩查和診斷妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病只能依靠血糖篩查，異常者進行口服糖耐量試驗確診。

  　　一、血糖測定   　　血糖是指血液中的葡萄糖。食物中的碳水化合物經消化後主要以葡萄糖的形式在小腸吸收，經門靜脈進入肝髒。肝髒是調節糖代謝的重要器官。在正常情況下，體內糖的分解與合成保持動態平衡，故血糖的濃度相對穩定。   　　1、空腹血糖：血清葡萄糖經氧化為組織提供能量，血糖過高時可轉變為肝糖原和脂肪儲存，需要時脂肪與蛋白質也可轉變為葡萄糖。空腹血糖濃度反映胰島β細胞分泌胰島素的能力。   　　參考值：非妊娠期為3.9～6.4mmol/L，孕期為3.1～5.6mmol/L。妊娠導致空腹血糖下降的原因為：   　　(1)孕婦除本身需要外，尚須供應胎兒生長所需要的能量，而且胎兒本身不具備促進糖原異生所需要的肝酶系統活性，因此無法利用脂肪和蛋白質作為能源，所需能量必須來自母體血葡萄糖。   　　(2)妊娠期腎血流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應增加，導致部分孕婦尿中排糖量增加，引起血糖下降。   　　糖尿病合並妊娠時，孕期空腹血糖升高;妊娠期糖尿病患者空腹血糖可能正常。因此，常規空腹血糖檢查常容易漏診。糖耐量減低時，空腹血糖正常。建議具有下列高危因素的妊娠婦女應盡早進行血糖測定：明顯肥胖、妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)病史、糖尿及明確的糖尿病家族史。   　　2、糖篩查試驗：GDM孕婦常無明顯症狀，空腹血糖可能正常，常規空腹血糖檢查常容易漏診。建議對所有非糖尿病孕婦應做50g葡萄糖篩查。該方法簡單易行，敏感性及特異性均高。美國糖尿病協會將年齡、肥胖、一級親屬有糖尿病患者、有GDM史、巨大胎兒生產史及難以解釋的死胎史列為GDM危險因素，有上述危險因素者應作為GDM篩查的重點人群。   　　糖篩查試驗時間：由於胎盤分泌的胎盤生乳素、雌激素及孕激素等多種拮抗胰島素的激素在妊娠24～28周快速升高，孕32～34周達高峰，此時妊娠婦女對胰島素的需要量明顯增加，表現為糖耐量受損，在此期間容易檢出GDM。所以，孕期常規血糖篩查時間定為妊娠24～28周;如該次篩查正常但又有糖尿病高危因素存在，應在妊娠32～34周復查。對有症狀者，應在孕早期即進行糖篩查，以便對孕前漏診的糖尿病患者及早診斷。     　　糖篩查試驗方法：隨意口服50g葡萄糖(將50g葡萄糖溶於200ml水中，5min內服下)，服糖後1h取靜脈血測血糖，血糖值≥7.8mmol/L為糖篩查異常，應進一步進行口服葡萄糖耐量試驗(oralglucosetolerancetest，OGTT)。當血糖值在7.20～7.79mmol/L時，應結合高危因素考慮是否行OGTT。糖篩查試驗的敏感度為59%，特異性為91%，臨床上80%的GDM可經此方法診斷。   　　3、口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)：OGTT是檢查人體血糖調節功能的一種方法。正常人口服一定量葡萄糖後，在短時間內暫時升高的血糖隨後不久即可降至空腹水平，該現象稱為耐量現象。當糖代謝紊亂時，口服一定量的葡萄糖後則血糖急劇升高，經久不能恢復至空腹水平;或血糖升高雖不明顯，在短時間內不能降至原來的水平，稱為耐量異常或糖耐量降低。糖篩查異常但血糖<11.1mmol/L，或糖篩查血糖≥11.2mmol/L但空腹血糖正常者，應盡早做OGTT。   　　OGTT前3天正常飲食，每天碳水化合物在150～200g以上，以避免禁食碳水化合物對結果的影響。禁食8～14h後查空腹血糖，然後服75g葡萄糖(將75g葡萄糖溶於400ml水中，5min內服下)或進食100g標准面粉制作的饅頭，自開始服糖水計時，1h、2h、3h分別取靜脈血測血糖。取血後應盡快離心，測定應在2h內完成，以免葡萄糖分解。   　　二、本病需與妊娠合並糖尿病進行鑒別：   　　妊娠期糖尿病是指妊娠期首次發現或發生的糖代謝異常，主要包括以下幾種情況：   　　1、孕前無糖耐量降低或臨床三多一少症狀者。   　　2、曾有妊娠期糖尿病史，產後已恢復正常，且持續隨診糖耐量正常者。   　　3、曾因其他原因引起過血糖高或糖耐量異常，但已經完全恢復正常者。   　　4、因無症狀而未被發現的早期真性糖尿病，於妊娠期篩查發現糖耐量異常或出現臨床症狀者。   　　妊娠期糖尿病產後多可恢復正常，其中約1/3的患者在5～10年後發展為非胰島素依賴型糖尿病，而最終發展為非胰島素依賴型糖尿病的人可達60%。   　　妊娠合並糖尿病是指孕前即已發現糖耐量降低或有明確的糖尿病史者，其中包括胰島素依賴型和非胰島素依賴型2種。