老年人糖尿病特點及治療原則

　　中國糖尿病防治指南將老年糖尿病患者定義為年齡>60歲（西方>65歲）的糖尿病患者，包括60歲前及60歲以後被診斷為糖尿病者。

　　對於老年糖尿病患者，在了解其特點的基礎上應給予個體化治療，以改善患者預後。老年人應保持健康生活方式、加強預防，40歲以上人群應每年檢測血糖，必要時通過口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）進行糖尿病篩查，盡早診斷。

　　老年糖尿病發病特點及臨床表現

　　老年糖尿病發病率高且多為2型糖尿病

　　流行病學資料顯示，隨著年齡增長2型糖尿病患病率升高。國外報告，在65歲以上人群中，2型糖尿病和糖耐量受損（IGT）者占10%～20%。1996年國內調查顯示，60歲以上人群2型糖尿病患病率為10.1%，IGT患病率為12.1%。2002年全國大城市調查顯示，北京60歲以上人群2型糖尿病患病率為15%。

　　老年人糖尿病患病率的總體趨勢為：發達國家高於發展中國家，我國北方高於南方、東部高於西部、城市高於農村，但無顯著性別差異。

　　老年糖尿病起病緩慢，診斷時多無症狀

　　“三多一少”即多飲、多食、多尿及體重減少是糖尿病的典型臨床表現。老年糖尿病患者常無典型症狀，往往在常規體檢或因其他疾病檢測血糖或尿糖時才被發現。其主要原因是：①老年人口渴中樞敏感性較年輕人低，不易出現口渴多飲；②老年人常伴有腎動脈硬化、腎小球濾過率降低，致使老年人腎糖阈較年輕人高，血糖輕度增高時不出現明顯的多飲、多尿症狀。一般認為，老年人空腹血糖超過12~13mmol/L時才會出現多尿，故尿糖檢查僅供參考。

　　老年人負荷後高血糖的比例明顯高於成年人，單純測定空腹血糖可使部分糖尿病患者漏診，故建議同時進行空腹血糖檢測和OGTT試驗。

　　老年糖尿病症狀為非特異性

　　老年糖尿病患者常有疲乏、無力、輕度口渴、尿頻、多汗、皮膚瘙癢、陽痿等非特異性症狀，若臨床上出現2種以上症狀，應檢測血糖以盡早了解糖代謝情況。

　　偶有特殊表現

　　老年糖尿病患者有時伴有特殊表現，如肩關節疼痛、肌痛、精神心理改變、足部皮膚大疱、腎乳頭壞死或惡性外耳炎，少數患者表現為低體溫、多汗、惡液質、肌萎縮、認知功能減退等。

　　少數以並發症為首發表現

　　部分老年糖尿病患者以慢性並發症（如心腦血管事件等）為首發表現，病程隱匿。在老年人死因中，心腦血管並發症居第6位，80%的老年糖尿病患者死於心血管並發症，周圍神經和自主神經病變發生率隨著年齡增長而升高，白內障、視網膜病變和青光眼明顯多於年輕患者。

　　以急性並發症為首發表現的老年糖尿病患者，多表現為糖尿病高滲狀態甚至昏迷，死亡率高達15%～20%。

　　老年糖尿病常伴多代謝異常

　　老年糖尿病患者常伴有多代謝異常，主要包括肥胖、高血壓、高甘油三酯血症、高低密度脂蛋白膽固醇血症和低高密度脂蛋白膽固醇血症。由此可見，老年糖尿病患者大血管並發症（如冠狀動脈粥樣硬化）危險顯著升高。

　　老年糖尿病患者治療依從性及耐受性差

　　由於記憶和認知能力下降、行動不便、體力不支或經濟條件受限等，老年糖尿病患者對治療依從性差。

　　老年人具有以下特點：自主神經系統功能受損，交感神經、升血糖激素代償機制缺陷，營養不良或進食不規律，認知功能障礙，飲酒，肝糖原儲備不足，常服用多種藥物（影響降糖藥物代謝），伴肝腎功能衰退等。上述特點決定了老年糖尿病患者對治療的耐受性較差，更易發生低血糖，尤其是嚴重低血糖。

　　老年糖尿病治療原則及注意事項

　　放寬血糖控制目標，避免發生低血糖

　　美國糖尿病學會糖尿病治療共識指出，對於特殊人群（如老年人）的治療須個體化，在不增加低血糖風險的情況下，盡量更好地控制血糖。中國糖尿病指南提出，老年糖尿病患者血糖控制目標應適當放寬，空腹血糖＜7.8mmol/L，餐後2h血糖＜11.1mmol/L即可。

　　總體原則是，老年糖尿病患者血糖的控制標准應適當放寬，如果患者頻發低血糖、病情不穩定或長期臥床，還應修改標准，放寬尺度。

　　老年糖尿病飲食治療考慮老年人特點

　　老年糖尿病患者飲食治療的原則和方法與一般糖尿病患者相同，但老年人具有以下特點，須注意：①基礎代謝率低，活動量及熱量消耗相對減少，尤其對於肥胖患者，更應限制熱量攝入。②消化吸收能力差，選擇食物應清淡易消化，富含高質量蛋白質（如牛奶、雞蛋等）。③通常合並其他疾病（如腎病、高血脂、高血壓等），須同時兼顧上述疾病的飲食要求。④部分患者存在營養不良，應適當增加熱量攝入，糾正營養不良。

　　運動干預也是治療的基礎

　　老年糖尿病患者外出時應攜帶糖尿病保健卡，以便發生意外時得到幫助；外出活動時要隨身攜帶含糖食品或飲料，同時告訴家人活動的時間和地點；夏天運動要注意多飲水，預防運動中發生低血糖。

　　老年人運動系統功能減退，在運動時易造成損傷，因此，在開始運動前應做好充分的准備活動。適合老年人的運動療法有快步走、慢跑和太極拳等。患者可根據自身情況任選1～2項，其中步行是國內、外最常用的運動方法。每餐後半小時至1小時內開始散步，持續30分鐘，是糖尿病患者的運動良方，尤其適合老年患者，可作為首選方法。老年人以3公裡/小時的速度散步1.5～2小時，物質代謝率可提高50%，糖代謝也隨之改善。同時切記，一定量力而行。

　　如患者存在下列情況，即較嚴重的並發症（糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變有出血或視網膜剝離風險等），嚴重或未控制的高血壓，冠心病不穩定期，嚴重的糖尿病周圍神經病變，下肢血液循環障礙，血糖波動較大、病情不穩定，應避免劇烈運動，宜選擇一些以鍛煉柔韌性和較舒緩的運動項目，保證運動安全。

　　老年糖尿病患者慎重選擇降糖藥

　　老年人糖尿病多屬2型糖尿病，在飲食和運動治療不能使患者血糖達標時，可應用口服降糖藥，但須注意以下幾點。

　　考慮藥物安全性避免首選作用強且持續時間長的降糖藥（如格列本脲等），以免發生低血糖。小規模研究證實，新一代胰島素促泌劑（如格列美脲）或原有藥物的改良劑型（如格列吡嗪控釋片、格列齊特緩釋片）對老年糖尿病患者亦較安全，由於藥物半衰期較長，可1次/日服藥，提高了患者依從性。

　　有心髒病或心髒病風險較大的老年糖尿病患者，應避免使用胰島素增敏劑（如羅格列酮）。而使用速效賴脯胰島素、門冬胰島素或長效甘精胰島素類似物，低血糖發生率低，更適合老年人。LAPTOP(甘精胰島素+格列美脲+二甲雙胍與預混胰島素治療比較研究)老年亞組研究結果顯示，與重組人預混胰島素組相比，甘精胰島素組糖化血紅蛋白（HbA1c）下降較顯著，嚴重夜間低血糖發生率較低。

　　注意老年人肝腎功能如患者肝腎功能嚴重受損，應首選不經肝或腎髒代謝的口服降糖藥或胰島素治療。基於考科蘭（Cochrane）等多項權威荟萃分析結果，美國糖尿病學會/歐洲糖尿病研究學會（ADA/EASD）糖尿病治療專家共識並未提出老年人為應用二甲雙胍的禁忌人群。若患者肝腎功能無明顯受損，以胰島素抵抗為主，使用時應定期檢測血乳酸水平。

　　治療合並症和並發症老年糖尿病患者在控制血糖的同時應進行降壓和調脂治療，提倡小劑量阿司匹林抗栓，同時治療合並的心腦血管、神經、腎髒和視網膜病變，提高生活質量，延長壽命。