手術治療糖尿病的爭議

　　“手術是一個科學問題，能否實施這一手術，需要糖尿病專家、外科專家來共同回答。”現在的問題是：針對這一手術，內外科還嚴重缺乏構建在實際調查基礎上的、實質意義上的對話。

  　　相對於中國近5000萬糖尿病患者，1100例接受手術治療的病人簡直如同九牛之一毛。這項手術登陸中國已有4年之久，是什麼原因阻礙了它的開展，以至於迄今它還停留在如此有限的范圍內?   　　來自內分泌界的質疑   　　“外科減肥手術有嚴格適應證，並不是任何人都適合做。”針對“外科手術治療糖尿病”這一“新生事物”，在接受本刊采訪時，來自上海長海醫院內分泌科的鄒大進教授首先發難，“適合接受手術的患者，第一要年輕，第二必須是非常肥胖的患者，第三必須是藥物治療無效的。現在這個手術技術仍不成熟，而國內的個別媒體有炒作的嫌疑。”   　　北京協和醫院內分泌科的向紅丁教授則明確表示：“這個手術主要適用於重度肥胖、胰島素抵抗也很嚴重的患者。肥胖和糖尿病的關系特別密切，如果糖尿病已經非常嚴重，並且其他治療措施又沒有什麼效果，這樣的病人才可以做這種手術。對於大多數糖尿病患者來說，是不適合做這種手術的，也沒有必要。不要認為糖尿病患者做手術肯定就能好。”   　　北京同仁醫院內分泌科的楊金奎教授從糖尿病發病機理的角度談了他的觀點：這種手術只針對那些非常肥胖，但胰島功能還可以的病人。對於一些初發的糖尿病病人，如果是以極度肥胖為特征，把這些病人的體重降低下來，可能會緩解病情。因為本身這種病人的血糖也不是太高。極度肥胖的人出現2型糖尿病，可能與胰島的負擔過重、脂代謝異常、胰島素分泌異常有關。如果讓2型糖尿病中一些消瘦的人或不太胖的人來做這種手術，肯定就沒有效果。因為他們的問題不在於極度肥胖。他說：“一般的建議是，體質指數(BMI)至少是35以上的2型糖尿病病人，可以考慮接受減肥手術治療。減肥手術對於這些病人可能的確是有用的，但1型糖尿病病人肯定是不適合的。”   　　據了解，美國國立衛生研究院頒布的指南規定，BMI≥40公斤/米2的人，才能做減肥手術。   　　對於減肥手術的安全性，專家也表示了憂慮。鄒大進教授認為，減肥手術的確可能有一些效果，但主要問題在於其誘發的不良作用，如胃漏、死亡、骨質疏松、維生素缺乏等。“其實手術的風險還是很大的。在這一點上，並非像他們宣傳的那樣沒有風險。”   　　天津醫科大學總醫院內分泌科的邱明才教授指出，特別肥胖的糖尿病患者、嚴重的高胰島素血症的患者，手術之後可能會減輕體重，但這類手術與糖尿病治療是性質不同的兩個問題。“采用胃部手術治療糖尿病只能是利少弊多，而且對胃部正常的生理功能會產生一定的影響。僅僅是把胃切除，不利於胰腺的恢復，不能從根本上解決糖尿病的問題。”   　　國外也有關於減肥手術安全性的報道。美國紐約市西奈山醫學中心的JeffreyI.Mechanick博士認為，這項手術可導致一系列並發症，包括電解質異常、營養不足、腎結石、骨質疏松。     　　對於糖尿病患者，內分泌領域接受記者采訪的專家們提出了建議。“我覺得必須要明確地告訴患者，手術是有嚴格適應證的，而且必須是藥物治療效果不好的，這樣的人才可以試著做一下。對糖尿病的長期治療效果並不是像他們宣傳的那樣好。手術主要是通過限制胃部容積來減少食量，如果病人自己能夠控制食量，就完全沒有必要做手術。而且做手術的費用也是非常昂貴。”鄒大進明確表示，將手術作為2型糖尿病初始治療的選擇，這是沒有根據的。國際上任何一份糖尿病治療指南，都沒有說把這種手術作為治療糖尿病的選擇。“未來，這種手術的安全性需要進一步改進，對機制也需要進一步地明確。現在只是知道手術的效果，隨訪時間僅僅有2～3年，2～3年的治療效果對於糖尿病病人來講作用非常有限，必須要經過十幾年的隨訪。但現在這樣的資料還沒有，這是很大的問題。”   　　向紅丁教授也認為，治療糖尿病仍需堅持“五駕馬車”。他說：“正常人為什麼非要開刀呢?如果能用別的辦法解決，盡量用別的辦法解決。實在不行才考慮手術治療。”   　　患者的不同聲音   　　“輕松!我終於甩掉了糖尿病這個包袱。”現年43歲的羅再春(化名)女士接受本刊采訪時，是剛剛完成手術後第5天。   　　來自江西農村的羅再春2004年查出患有2型糖尿病。“村子裡原來得這個病的都死掉了，我一個窮人，怎麼得了那麼一個麻煩的病啊?”   　　羅再春在當地縣醫院接受常規治療的時候，碰巧張新國去那邊幫忙做這個手術。她聽說後，也跑去打聽，親眼看見三個同鄉手術很成功，她也立即決心手術。但經過各項檢查後發現，她心髒有些問題，基於縣醫院的條件，張新國建議她最好是到北京來做，這邊條件好、設備好，對她恢復也有好處。她欣然接受了建議。   　　手術過去5天了，她已經可以到處走，再加上每次測血糖都達標，她感到非常開心。“現在我終於可以放心了。對未來我也不擔心，前面做手術的人都很好，以後一定會更好!”   　　但是，並非每一個患者都如同羅再春一樣。   　　“抵制!這是拿患者當小白鼠在玩，這樣做既缺乏科學素質，又缺乏醫德。”江蘇的余世傑(化名)老人2003年檢查出患有2型糖尿病，但他完全拒絕手術。   　　“我從一年前就開始在網上關注武警總醫院做的這個胃旁路手術。我認為，他們現在是在沒有經過任何科學研究和臨床試驗的情況下，胡亂編造全球獨家的手術適應證。”余世傑告訴本刊，“最可怕的是手術將一個正常的消化系統破壞了!想想看一個正常的胃，是經過多少年的人類進化啊，人為的改變總是不太好。也許手術適用於極少數的患者，但大多數患者完全可以通過飲食、運動、藥物控制嘛，沒必要冒這個險!”   　　在記者采訪遇到的患者中，如同余世傑一樣對這類手術的風險較為擔心者是多數。北京的一位病友認為，外科手術治愈糖尿病是不可能的，還是應當以藥物治療為主，配合飲食調理和運動治療，而不能靠手術。   　　“這項技術目前還處於臨床研究階段，並未普遍推廣。如果是我，我肯定不會去做，第一，手術的費用很高；第二，這一技術還缺乏大規模、長期的循證醫學依據。個別人如果經濟條件確實很好，可以冒一下風險。”   　　另一位北京病友表示，手術是有創傷的，而糖尿病的治療方法很多，何必非要做手術呢?費用高低不是主要問題，雖然這個手術相比胰腺移植、胰島移植成功率可能高一些，但糖尿病患者本身血糖高，傷口不容易愈合，如果出現了感染是很嚴重的。因此她不會去做手術，也沒有聽說周圍的病友打算做這個手術。   　　就上述醫生和患者的質疑，張新國一一做了回答。   　　對於爭議最大的手術機制問題，張新國指出：“原來人們一直對於胃轉流手術治療2型糖尿病的機理搞不清楚。但現在，我們已經獲得了突破性的進展。”   　　據張新國介紹，他們進行的胃轉流手術是在國外經典的GBP術式基礎上加以改良，通過手術人為地實現“消化道轉流”，即食物不再經過胃遠端、十二指腸和部分空腸上段，而且較早到達回腸，一般30～45分鐘即可完成手術。這樣進行胃轉流手術，可達到兩種結果：既降低了胰島素抵抗，又促進了胰島細胞增殖。   　　其一，胃的遠端、十二指腸、空腸的上端的黏膜壁細胞經過食物刺激，就會產生許多細胞因子，它們的主要作用是作為胰島素抵抗因子，使身體產生胰島素抵抗。這正是糖尿病的第一個原因。而食物不再經過上述部位，胰島素抵抗因子的分泌就會減少，甚至停止。   　　其二，食物較早地進入了中下消化道，就可以刺激中下消化道黏膜壁細胞，分泌PYY(胃腸激肽)和GLP-1(胰升血糖素樣肽-1)，進而使胰島細胞增殖，並使胰島細胞凋亡的速率明顯降低。因此，造成糖尿病的第二個原因——胰島功能衰竭也得到了改善。   　　張新國還介紹了國外的相關研究。2005年第10期《新英格蘭醫學雜志》在頭版頭條位置，刊登了來自美國MayoClinic醫學研究中心的一項研究，通過分析胃轉流術式的6個病例，為手術治療糖尿病提供了一些理論根據。研究者做了很多減肥手術，在5000多例病人中有很少的一部分人，在1年之後不僅肥胖症得到治愈，還發生了低血糖，嚴重者甚至發生了低血糖休克。研究者發現，這些病人胰腺中的胰島發生了顯著的增殖，甚至有的病人已經出現了胰島素瘤。該研究認為，極度肥胖的患者在胃轉流手術後，可能出現餐後高胰島素血症性低血糖及胰島細胞增殖。患者體內的胰島B細胞增殖，可能與B細胞營養多肽水平增高有關。《新英格蘭醫學雜志》為此文加的編者按指出，這項研究提示了胃轉流手術治療糖尿病的前景。