治療糖尿病可以外科手術

代謝性手術治療肥胖的2型糖尿病

美國一項全球最大規模的糖尿病外科治療荟萃分析，16944名患者的研究結果顯示，77%的患者在經過胃腸手術後，糖尿病得到完全或部分緩解。為此，今年3月，國際糖尿病聯盟(IDF)正式發表聲明，承認減重手術(即糖尿病胃轉流手術)可以作為治療肥胖2型糖尿病的手段之一，並推薦早期進行干預治療。

糖尿病胃轉流手術最早是用在減肥手術中，經過幾年的臨床實踐，醫生們意外發現這種手術能有效治療糖尿病，從而使胃轉流手術為糖尿病患者帶來了新的福音。有一項對22094例患者進行的綜合分析顯示，84%的肥胖2型糖尿病患者在手術後效果明顯，許多患者在出院前停止了口服藥物或胰島素治療。據意大利羅馬天主教大學的弗朗西斯科?盧比諾報告，在墨西哥、秘魯、多米尼加和印度，沒有達到病理性肥胖的糖尿病患者在做了胃轉流手術後，也獲得了類似的結果。甚至有證據表明，還能判斷長達10年的預後。

糖尿病胃轉流手術屬於代謝性手術。國外包括美國政府都在積極推動代謝性手術的發展，因為這種手術能使患者在很大程度上獲益，術後大多數患者停止胰島素治療，也不必服用多種藥物，即可解決血糖問題，而且高血壓、肥胖、血脂紊亂和高尿酸血症等代謝綜合征的組分均有顯著改善。另外，由於外科微創技術的日臻成熟，這又為臨床開展此項手術提供了良好的技術手段，因此，國外在這方面發展很快，美國每年大約有兩萬多糖尿病患者通過外科手術得到有效治療，但我國學界目前對此的認識有些滯後並在手術適應症的選擇和術後管理等方面還缺乏規范化的管理。

但令人欣慰和鼓舞的是，今年7月，綜合國內相關學科20余位權威專家的臨床研究成果，由中華醫學會糖尿病學分會與中華醫學會外科學分會共同發布了《手術治療糖尿病專家共識》。該《共識》明確提出了適合亞裔2型糖尿病患者的6種手術適應症，包括體重指數(BMI)大於等於35;BMI在30～35時，生活方式和藥物治療難以控制血糖或並發症，尤其是具有心血管風險者;BMI為28～29.9時，有向心性肥胖(女性腰圍大於85厘米，男性大於90厘米)，且至少符合兩條代謝綜合征標准(高甘油三酯、低高密度脂蛋白膽固醇水平、高血壓);患者年齡在60歲以下等。

代謝性手術治療糖尿病的可能機制分析

迄今為止，代謝性手術改善2型糖尿病糖代謝的作用機制仍不十分明了，其可能機制除減少總熱量的攝入、降低體重改善胰島素抵抗外，還可能與腸促胰素的產生有關，即胃轉流術通過改變食物的生理流向，使未經完全消化的食物不經十二指腸直接進入小腸，從而刺激腸促胰島素(胰高糖素樣肽-1，GLP-1)的產生，GLP-1對糖代謝的調節作用可能是胃轉流術改善糖尿病糖代謝的最重要機制之一。換言之，胃轉流術後營養物質不經過十二指腸直接進入小腸後，通過刺激腸道L細胞產生腸促胰素，調整腸道-胰島軸的內分泌功能，增加血糖依賴的胰島素合成和或釋放，促進胰島β細胞的增殖及再生、減少胰島β細胞的凋亡、抑制胰島α細胞分泌胰高血糖素以及延緩胃排空、抑制食欲並通過減重改善外周組織對胰島素敏感性等作用而達到治療肥胖2型糖尿病的目的。

注意事項及禁忌症

7月21日，2011中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會年會暨第三屆亞洲糖尿病學會年會在京舉行。中華醫學會糖尿病學分會主任委員紀立農教授指出，外科手術作為治療糖尿病的方法之一，已成為業界共識。嚴把適應症，規范開展術前評估、術後隨訪，從而確保手術療效是當前急需關注的問題。

雖然糖尿病胃轉流手術風險較一般手術低，但包括腸梗阻、吻合口漏、肺栓塞、深靜脈血栓、營養不良等在內的術後近、遠期並發症仍然存在，專家認為規范化的手術管理不容忽視。應確保具有內分泌專業知識的內科醫師對患者進行篩選及術前評估，並建議在二級及二級以上醫院，由長期在普外科執業的胃腸外科醫師施行手術，組建包括普通外科、內分泌科、營養科和糖尿病健康教育護理師等多學科的醫療團隊對患者進行終身隨訪。

雖然糖尿病胃轉流手術為糖尿病患者帶來了新希望，但是內科學治療仍然是糖尿病治療的基礎，並應貫穿於整個治療的始終。更為重要的是，相關部門應著手建立實施該手術的醫療機構、操作醫師的准入門檻等，確保手術的有效性和安全性。

糖尿病胃轉流手術要嚴格掌握適應症，以下為禁忌症：1、1型糖尿病、妊娠期糖尿病、其它特殊類型糖尿病及2型糖尿病患者胰島β細胞功能衰竭者; 2、有嚴重心、肺、腦、腎衰等嚴重並發症不宜手術者;3、有嚴重精神、心理、智力障礙者;4、近3年內有生育要求的女性。

延伸閱讀：解讀糖尿病

糖尿病(diabetes mellitus)是由遺傳和環境因素共同作用而引起的一組以糖代謝紊亂為主要表現的臨床綜合征。胰島素分泌、胰島素作用或者兩者同時存在的缺陷引起碳水化合物、脂肪、蛋白質、水和電解質等代謝紊亂，臨床以慢性高血糖為主要的共同特征，最嚴重的急性並發症是糖尿病酮症酸中毒、非酮症高滲性昏迷或乳酸性酸中毒。糖尿病長期的慢性高血糖可引起多個系統器官的慢性並發症，導致功能障礙和衰竭，成為致殘或病死的主要原因。

糖尿病的病因學分型主要分為1型糖尿病、2型糖尿病、其它特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病。其中2型糖尿病占約95%左右。其治療措施主要是控制總熱量、適當運動、口服降糖藥、胰島素治療以及慢性並發症的防治等。

2型糖尿病的發病機制主要有兩個重要環節：胰島素抵抗與胰島功能缺陷，換言之，即存在胰島素分泌、胰島素作用或者兩者同時存在的缺陷。傳統對2型糖尿病的治療主要是飲食與運動、藥物治療、這些治療方法能在一定程度上控制血糖水平，但血糖控制不佳的糖尿病患者其慢性並發症常出現並隨病程的延長而進一步加重。目前外科手術作為治療肥胖和超重的2型糖尿病的方法，已成為糖尿病學和外科學界的共識。