糖尿病治療與腫瘤發病風險應理性對待

　　磺脲類藥物、GLP-1類似物、DPP-4抑制劑、噻唑烷二酮類藥物與糖尿病腫瘤風險的關系仍不明確；RAS抑制劑及調脂藥聯合應用似乎降低腫瘤風險，但仍沒有大型循證醫學證據回答該問題；二甲雙胍降低糖尿病惡性腫瘤發生風險有新認識並受到關注。糖尿病治療藥物與腫瘤風險的關系已成為國際糖尿病和腫瘤學術領域共同關注的課題。

　　降糖藥物與腫瘤

　　胰島素

　　糖尿病治療藥物種類繁多，與惡性腫瘤發生風險的關系尚無定論。其中爭議最大的是胰島素及其類似物。

　　胰島素及其類似物除與胰島素受體結合外，少部分還可與胰島素樣生長因子（IGF）-1受體結合。胰島素及其類似物可使腫瘤細胞胰島素受體底物磷酸化，並通過PI3K-AKT、ERK1/2-MAPK信號轉導通路調控細胞的生長與分化。因此，胰島素的使用是否增加糖尿病惡性腫瘤風險備受關注。

　　2009年《糖尿病學》（Diabetologia）雜志發表了甘精胰島素與癌症關系的4篇討論，引起了臨床極大關注。但隨後的多項流行病學研究證據仍不足以得出胰島素與惡性腫瘤發生風險增加相關的確定性結論。正如《糖尿病護理》（DiabetesCare）主編蓋爾（Gale）指出，常規胰島素治療不引發惡性腫瘤，而高劑量胰島素治療者的惡性腫瘤風險可能增加。

　　磺脲類

　　磺脲類藥物促進胰島素分泌，可引起高胰島素血症，是否有增加惡性腫瘤風險可能？由於磺脲類促泌劑與腫瘤風險關系的研究並不多，其結論也不一，尚需更多基礎及前瞻性臨床研究證實。

　　GLP-1、DPP-4抑制劑

　　胰高血糖素樣肽（GLP）-1類似物和二肽基肽酶（DPP）-4抑制劑是糖尿病治療新靶點藥物，動物實驗顯示其可促進β細胞增生、抑制β細胞凋亡，更安全有效地控制血糖。

　　有研究發現此類藥物可能增加實驗動物甲狀腺髓樣癌風險。DPP-4抑制劑西格列汀可引起胰腺導管增生，提示其可能增加胰腺導管細胞癌的危險。畢竟該類藥物臨床應用時間較短，其在惡性腫瘤方面的安全性還有待更多的研究證實。

　　噻唑烷二酮

　　噻唑烷二酮類藥物可改善胰島素抵抗、減少循環中胰島素水平，但糖尿病患者使用該類藥物後對腫瘤的影響仍有爭議。

　　最近一項荟萃分析顯示，羅格列酮未增加腫瘤風險。而包括中國在內的多國藥品監察機構已開始重視吡格列酮與膀胱癌發病風險，並建議醫生權衡用藥利弊。

　　二甲雙胍

　　二甲雙胍是國內外糖尿病學術組織推薦廣泛應用於2型糖尿病治療的一線藥物。

　　近年研究發現二甲雙胍可減少糖尿病患者惡性腫瘤發生風險。其抗腫瘤作用已受到糖尿病和腫瘤學術領域的重視。

　　RAS抑制劑及他汀類藥物與腫瘤

　　降壓、調脂治療是糖尿病治療中的重要手段。

　　流行病學研究顯示，使用腎素-血管緊張素系統（RAS）抑制劑可降低糖尿病新發腫瘤的風險。

　　應用他汀類藥物能否降低糖尿病腫瘤發生風險仍有爭議。

　　中國香港一項研究顯示，聯合應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和他汀類藥物可以協同減少糖尿病合並惡性腫瘤的發病風險。

　　腫瘤患者的血糖控制

　　糖尿病並發腫瘤時往往因為腫瘤而使血糖管理變得更加復雜。患者飲食、藥物治療、手術時血糖管理有其自身的特點，低血糖或高血糖對患者的生活質量可造成不良影響。血糖控制同時要重視患者的主觀感覺和生活質量。

　　血糖控制的目標應該根據患者的預期壽命等具體情況而設定，預期壽命長的患者血糖控制要求相對嚴格，而預期壽命短的患者一般不要求嚴格血糖控制。

　　對於患者來說，如何使用胰島素及其類似物要綜合考慮臨床研究結果。胰島素的選擇取決於糖尿病分型、年齡、病史、病情、並發症、合並症、生命預期以及胰島素及其類似物的優點等。

　　小結糖尿病合並惡性腫瘤發生機制的進一步闡明將有助於更好地預防惡性腫瘤的發生、更合理地選擇胰島素和口服降糖藥、更全面地控制糖尿病和惡性腫瘤發生的共同危險因素，從而改善糖尿病患者的生活質量和預期壽命。

　　筆者認為，由於目前研究結果不一，短時間內胰島素的選擇還是應該根據病情需要。當然，我們更需要長期、隨機、雙盲對照前瞻性研究來證實胰島素及其類似物與惡性腫瘤風險的關系，指導糖尿病的胰島素治療。