全面解讀酮症酸中毒

　　酮酸中毒創面徹底止血後，盡可能立即植皮。削痂主要用於深Ⅱ°燒傷，削去壞死組織，使成新鮮或基本新鮮的創面，然後植皮。在手、關節等部位的深Ⅱ°燒傷，為了早日恢復功能，也可用切痂法。此類手術出血較多，在肢體上可用止血帶以減少出血，術前應准備足夠的輸血。切痂和削痂均要辨明壞死組織層次，否則影響植皮成功等脫痂 先保持痂皮表面干燥，盡可能預防痂下感染。等痂下組織自溶、痂殼與基底分離時（約2周以後），剪去痂殼。創面為肉芽組織，並常有程度不等的感染。用藥液濕敷、浸洗等方法，控制感染和使肉芽組織生長良好。創面肉芽無膿性物、色澤新鮮、無水腫、觸之滲出鮮血，即可植皮。此法是逐步去痂，稱為蠶蝕脫痂法。為了減輕感染和加速痂皮分離，可在創面施用藥物如抗生素、蛋白酶或中藥制劑等。

　　但尚未取得成熟的經驗。脫痂法較切痂、削痂法簡便，但難免感染和延長治療時間，故不宜作為首選的去痂方法目的是使創面早日愈合，從而可減少燒傷的並發症，利於功能恢復。所用的自體皮為中厚或薄層，制成大張網狀，小片郵票狀或粒狀;導體皮取自新錢屍體（非傳染、感染性疾病、惡性腫瘤等致死者），新鮮使用或深低溫保存待用;異種皮多取自小豬。自體皮移植成活後，其周緣上皮可生長。異體皮和異種皮在創面上移植成活後終將溶解，故適用於自體皮片不足時，用自體、異體皮相間移植法（圖1），在異體皮溶解過程中，自體皮生長伸展覆蓋創面。

　　歷來，自體皮常取自大腿和腹部;現在治療大面積燒傷時選用頭皮，頭皮真皮層較厚且血循環良好，可供重復取薄皮而不致影響本身功能大面積燒傷創面植皮所需的皮源常不足。故國內外學者均致力於人工皮研制。原材料為硅膠、膠原等，如我國的人工皮41型、T41型、南京Ⅱ號等，對切痂後創面起保護作用。另一新技術是取自體皮作培養，增容後用以代替先期移植的異體創面膿性分泌物，選用濕敷、半暴露法（薄層藥液紗布覆蓋）或浸浴法等去除，勿使形成膿痂。

　　作真菌檢查可確定。創面選用大蒜液、碘甘油、制霉菌素、三苯甲咪唑（clotrimazol）等;同時須停用廣譜抗生素和防治低血容量性休克 主要方法是根據Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積，補液以維持有效血循環量早期補液的量和種類 國內、外研究者對燒傷補液療法設計了各種方案（公式）。按此方案，一體重60kg燒傷Ⅱ°面積30%的病人，每一24小時內補液量應為［60×30×1.5（額外丟失）］+2000（基礎需水量）=4700（ml），其中晶體液1800ml、膠體液900ml和葡萄糖液2000ml。第二個24小時應補晶體液900ml、膠體液450ml和葡萄糖液2000ml（共3350ml）。晶體液首選平衡鹽液，因可避免高氯血症和糾正部分酸中毒;其次選用等滲鹽水等。膠體液首選血漿，以補充滲出丟失的血漿蛋白;但血漿不易得，酮酸中毒可用右旋糖酐、羟乙基澱粉等暫時代替;全血因含紅細胞，在燒傷後血濃縮時不相宜，但濃度燒傷損害多量紅細胞時則由於燒傷後8小時內滲出迅速使血容量減少，故第一個24小時補液量的1/2應前8小時內補入體內，以後16小時內補入其余1/2量。就擴充血容量而論，靜脈補液比較口服補液確實有效。尤其對面積較大或（和）血壓降低者，需快速靜脈輸液。要建議有效的周圍或中心靜脈通路（穿刺、置管或切開）。

　　對原有心、肺疾病者，又須防避過快輸液所引起的心力衰竭、肺水腫等。輸液種類開始選晶體液，利於改善微循環;酮酸中毒輸入一定量（並非全部估計量）晶體液後，繼以一定量的膠體液和5%葡萄糖;然後重復這種順序。5%葡萄糖不應過多或將估計量全部連續輸注，否則會明顯加重水腫。Ⅲ°燒傷面積超過10%或休克較深者，應加輸碳酸氫鈉以糾正酸中毒、鹼化尿液。