馬虎應付治療，最終遭遇“血透”

　　眾所周知,糖尿病控制得不好,發展到後期會侵犯患者的腎髒。如果早期沒有得到有效的防治,腎功能長期受損,最終會導致腎衰,需要靠透析來維持生命。上個月12日是第五個“世界腎髒日”,本刊編輯部特別采訪了經驗豐富的中國人民解放軍第306醫院血液透析科主任楊飛教授、北京東直門醫院腎病內分泌科呂仁和教授和北京博愛醫院內分泌科主任醫師於棉榮教授。

　　鏡頭一:

　　采訪當日上午,北京解放軍第306醫院血液透析科接診了十多位病人,據介紹其中有六位是由糖尿病引起腎衰前來透析治療的。記者隨機采訪了其中一位:趙阿姨發現糖尿病12年,剛開始她滿不在乎,該吃吃該喝喝,5年前腳部意外受傷,由於醫治不及時,截去了半條左腿。可馬虎的趙阿姨還沒有提高重視。3年前,她發現自己尿中泡沫增多,也沒到醫院去檢查。後來漸漸出現全身浮腫、胸悶氣短、腰痛等症狀,才到醫院做檢查,發現尿中尿蛋白+++,尿潛血++,血漿總蛋白57.7g/L,此時的腎功能已經嚴重受損,只能采取透析治療。現在的趙阿姨每周到醫院透析3次,視力也出現了一些障礙。

　　鏡頭二:

　　張阿姨也是一位前來接受透析治療的患者。5年前,張阿姨被當地醫院診斷為2型糖尿病,之後不規律服用消渴丸、二甲雙胍等藥物,血糖控制不理想,波動幅度較大。3個月前在“感冒”後出現全身浮腫,並伴隨呼吸困難、腹脹,查24小時尿白蛋白定量2.4克/24小時,血肌酐1125μmol/L(微摩爾/升)、尿素氮25.6mmoI/L,診斷為2型糖尿病、糖尿病腎病、尿毒症。給予胰島素皮下注射控制血糖。在上述治療20天後,效果不理想、全身浮腫無明顯減輕,後到306醫院接受血液透析3次/周,住院治療20天後,患者病情較前好轉:血肌酐580μmol/L(微摩爾/升)、尿素氮12mmol/L、24小時尿白蛋白定量1.5克/小時,全身浮腫逐漸消退,血糖控制基本平穩。

　　血液透析科的楊飛主任告訴記者,全國各透析室中接診的透析患者中,糖尿病患者占了35.8%,而在解放軍第306醫院,糖尿病患者也在透析總人數中占了30.5%,可見糖尿病患者並發腎病後接受血液透析的不在少數。那麼糖尿病怎麼會引起腎髒病變,又是怎樣引起腎髒衰竭,最終導致透析的呢?

　　審證求因:“糖魔”緣何會“傷腎”

　　大家都知道,糖尿病本身並不可怕,可怕的是它的各種並發症。糖尿病腎病是常見的微血管並發症,是導致糖尿病患者死亡的主要原因之一。北京博愛醫院內分泌科主任醫師於棉榮教授指出,患者應該從診斷糖尿病時開始,就密切關注腎髒的變化。

　　糖尿病腎病的現狀

　　目前在歐美國家,糖尿病腎病已成為引起終末期腎病(俗稱腎衰)的最常見病因,不少患者需要通過血液透析或者腎髒移植等治療,才能維持生命。而近年來我國糖尿病腎病的發病率也在顯著上升。據統計,我國血液透析患者中糖尿病腎病已占第二位,僅次於腎小球腎炎。1型糖尿病和2型糖尿病合並糖尿病腎病的發病率分別為30%和20%。

　　什麼是糖尿病腎病

　　糖尿病腎病是在糖尿病漫長的病程中,腎髒的小血管、腎小球等出現了一些病理性的變化,造成尿蛋白的濾過和排洩異常,腎髒功能減退。它的發展過程可以經歷正常尿、微量蛋白尿、大量蛋白尿、終末期腎功能衰竭等幾個不同的臨床階段。

　　一般來說,糖尿病腎病可分為五期:第I期患者無特殊的臨床表現,但已經有腎髒增大,腎小球的高濾過率等病理變化;第Ⅱ期表現為間斷蛋白尿,通常可在劇烈運動後等情況下出現少量的蛋白尿;第Ⅲ期又稱為微量白蛋白尿期,這時會出現持續的微量白蛋白尿,每天達30～300毫克或每分鐘20～200微克;第Ⅳ期為臨床蛋白尿期,這時患者尿中的蛋白明顯增多,用一般的尿常規檢查就能夠發現;第Ⅴ期也稱為終末期,這時不僅有明顯的蛋白尿,而且伴有血液中尿素、肌酐等水平的升高。

　　糖尿病腎病的危害

　　腎髒的主要功能是將身體內各種毒性物質及時排除,如果這種功能喪失,則會有生命危險。糖尿病腎病的發生是一個緩慢、進行性的腎髒功能減退的過程。在處於腎病的第I～Ⅲ期時,盡管病變已經存在,但由於程度較輕,患者常常沒有太多的症狀。隨著病程的發展,腎小球濾過率會持續下降,進入第Ⅳ期或第Ⅴ期後,可出現浮腫、高血壓、腎功能減退以及終末期腎病等一系列症狀,生活質量明顯下降。如果不能得到有效的治療,則可能因為尿毒症而危及生命。

　　面面俱到:糖友如何小心謹“腎”

　　北京博愛醫院內分泌科主任醫師於棉榮教授說,在糖尿病腎病面前,任何治療方法都只能延緩其惡化,並不能“治愈”腎病。因此,糖尿病患者必須注意以下幾點:

　　檢查手段:

　　於教授告訴我們,要想診斷糖尿病腎病,除常規檢查外,還應做一些必要的專科檢查以定分期:

　　1.尿白蛋白和尿蛋白測定

　　測定尿蛋白和尿白蛋白意義不一樣,尿蛋白可通過臨床上常規驗尿而得到結果,但一旦發現陽性結果已進入臨床腎病階段,不容易逆轉。而尿白蛋白的升高為早期腎病的標志,早期治療可以逆轉或延緩腎病的發展。為早期發現糖尿病腎病,應重視對尿白蛋白的檢查,一般來說,已確診糖尿病的患者不論有無腎病的並發症,應該至少每年檢查一次。一般醫院均可做尿白蛋白的測定,為了方便患者,市場上亦有尿白蛋白的試紙條,可方便糖尿病患者在家隨時監測。

　　2.腎功能測定

　　腎功能的下降一般發生於糖尿病腎病晚期階段,一旦發現腎功能下降,許多用藥應調整,如二甲雙胍應減量或停用。因此測定腎功能也很重要。目前臨床上常用肌酐或尿素氮來測定腎功能,但對於糖尿病患者,若要准確測定腎功能,最好測定肌酐清除率或做腎動態來測定腎小球濾過率(但有些體型偏瘦的病人肌酐或尿素氮往往不能正確反映腎功能,需測定肌酐清除率或腎小球濾過率)。

　　治療手段:

　　1.嚴格控制血糖

　　降糖藥物的選擇應以不加重腎損害的藥物為主,如格列喹酮(糖適平)、α—葡萄糖苷酶抑制劑。不宜用雙胍類藥物、氯磺丙脲或格列本脲(優降糖),以避免藥物在體內蓄積,產生低血糖。1型糖尿病和2型糖尿病並發腎病3期以上的患者應該用胰島素治療。

　　2.嚴格控制血壓

　　高血壓可以導致糖尿病腎病的發生和加重,因此降壓治療對於控制病情是個分重要的。應首選血管緊張素轉換酶抑制劑,也可以用血管緊張素、受體拮抗劑。若尿蛋白<1.0克/天,應將血壓控制達130/80毫米汞柱,若尿蛋白>1.0克/天,應將血壓控制達125/75毫米汞柱。

　　3.限制蛋白質的攝入量

　　腎功能正常的3期患者,每天攝入的蛋白質應比沒有臨床症狀的糖尿病腎病的患者少,為0.8克/公斤/天。出現臨床症狀以後,蛋白質應進一步限制到0.6克/公斤/天。

　　4.透析治療

　　第5期患者只能進行血液透析和腹膜透析。但是糖尿病腎病導致的終末腎衰竭要比其他腎病導致的終末腎衰竭透析開始的要早,因為糖尿病很容易繼發嚴重的心、腦血管及神經病變,透析過晚將影響患者生活質量及生存率。

　　飲食手段:

　　並發糖尿病腎病患者的飲食原則和糖尿病飲食原則一樣,鑒於腎病是一種比較特殊的疾病,采取營養治療時要注意以下幾方面:

　　限蛋白質

　　請參閱2010年第3期P32頁《低蛋白飲食,呵護“生命之源”》。

　　限鹽

　　采用低鹽飲食。每天食鹽量不超過3克,如果出現水腫,每天食鹽量要限制在1克～2克。

　　控制飲水量

　　飲水量要本著量出為入的原則。前一天的小便量加500毫升水,就是第二天總的液體量。總液體量包括兩類:一類是飲水量;一類是食物中的水。特別要限制一些食物中的水,包括盡量減少喝粥、湯類。

　　補充鈣劑和維生素D

　　糖尿病腎病患者鈣的丟失量會更大,所以要適當地注意保證奶制品的攝入(保證每天一袋奶),另外,必要的時候適當添加鈣片和活性維生素D。

　　減少動物脂肪攝入

　　腎病患者要減少動物脂肪的攝入,以防加速患者的脂肪紊亂。每天進食一兩瘦肉,同時禁用各種動物內髒及油炸食物,盡量不吃或少吃硬果類食物。禁用各種動物油,必須用植物油,每天植物油的量不超過25克,以橄榄油替代普通植物油更佳。

　　中醫手段:

　　北京東直門醫院腎病內分泌科呂仁和教授認為,糖尿病腎病的早中期與中醫學描述的消渴病下消或腎消相似,後期則屬水腫、虛勞等病的范疇。針對糖尿病腎病早、中、晚三期,呂教授開出了三個基本方。

　　早中期(腎小球濾過濾增高,24小時蛋白尿<500毫克或白蛋白排洩率>200微克/分鐘):

　　黃芪15克、生地10克、丹參10克、赤芍10克、白芍10克、莪術10克、川牛膝15克、芡實10克、金櫻子10克、水紅花子14克、土鱉蟲10克、水蛭6克、枸杞子10克、生甘草6克。

　　中後期(腎功能失代償期,腎小球濾過率<70～710毫升/分鐘):

　　生黃芪20克、當歸10克、細生地10克、川芎15克、枸杞子10克、丹參15克、熟地10克、砂仁6克、熟大黃10克、陳皮10克、半夏10克、生甘草6克、澤蘭30克、澤瀉30克、車前子30克、太子參30克。

　　晚期(尿毒症期):

　　全瓜蒌30克、葶苈子15克、太子參20克、麥冬10克、五味子10克、枸杞子10克、丹參20克、川芎10克、佛手10克、川牛膝20克、枳殼10克、枳實10克、香橼10克、半夏10克、元明粉6克(腹瀉者忌用)、熟大黃10克。

　　以上方劑每1～2天1付,水煎服,每付方劑價格僅十幾元,經濟有效。特別提示:請您在專業醫師指導下選用處方。

　　教您辨別:“血透”、“腹透”有區別

　　對於已到終末期腎病(腎衰)的糖尿病患者,一般醫生會建議進行腎髒替代治療,包括血液透析和腹膜透析。楊飛主任就這兩種腎髒替代療法為我們進行了簡單介紹和比較。

　　血液透析

　　患有尿毒症的病人,其腎髒功能變差或喪失,無法將人體內代謝廢物和水分排出體外,必須靠人工的方法來“洗腎”,將毒素、水分排出體外,以減輕尿毒症症狀。這就是血液透析。長期血液透析的患者應預先接受“動靜脈瘘管術”(利用手術將手臂上的動脈和靜脈接合在一起)。患者需要打兩支針,一支針是將血液引流出來,經過“人工腎髒器”,另一支針是將透析過的血液流回體內,這樣不斷循環,大約需要4～5小時,就完成了一次血液透析。

　　血液透析的主角就是“人工腎髒器”,它是利用人造的半透膜做成封套或微小空心纖維,通常由6000到15000多根的微小空心纖維制成。血液引流出來之後,流經這些微小空心管的內層,由上往下流過,而透析液(透析藥水+處理水)流過空心管的外層,由下往上流過,血液和透析液以相反的方向流過,利用“擴散原理”可以清除毒素,而利用靜脈壓和負壓,可將體內多余的水分除去。

　　腹膜透析

　　腹膜透析是一種利用人體天然的半透膜——腹膜,在體內進行血液淨化的方法。利用簡單的外科手術將一條稱為“腹膜透析導管”的軟管經由腹壁插入腹腔中,這根導管是提供透析液進出腹腔的通路,一般成人的腹腔可容納4升左右的透析液。在透析液滯留的過程中,血液中的廢物會通過腹膜上的微小血管進入透析液中,這些含有廢物的透析液在規律的間隔時間由腹腔中被引流出來,然後再注入另一袋新鮮的透析液,如此周而復始,每天按醫囑更換新的透析液,便可排除新陳代謝所產生的廢物。

　　透析方式的選擇

　　對於糖尿病患者來說,上述兩種透析方式的選擇和其他腎衰竭患者相似,但鑒於機體糖代謝紊亂,糖尿病患者應根據自身的病情和身體狀況,在醫生的指導下進行選擇。血液透析和腹膜透析各有利弊:

　　血液透析比腹膜透析更接近生理狀態,又可在醫護人員的指導下進行。但血液透析會增加患者的心髒負擔。另外,長期做血液透析的患者需做動靜脈瘘,而糖尿病患者常有動脈粥樣硬化,動靜脈造瘘不容易成功。

　　腹膜透析可在家進行,既方便又可免除扎針之苦,但腹膜透析會丟失部分蛋白,而糖尿病合並腎病綜合征的患者血漿蛋白較低,做腹膜透析容易加重營養不良。另外,糖尿病患者抵抗力低下,腹膜透析時發生腹膜感染的幾率要高一些。

　　還有一點要注意,因為糖尿病患者很容易並發嚴重的心、腦血管及神經病變,透析過晚將影響患者生活質量及生存率。因此,糖尿病腎病導致的終末腎衰竭患者的透析開始時間要比其他腎病導致的終末腎衰竭要早。一般認為當肌酐清除率(Ccr)下降至15～20ml/min或血肌酐(Scr)達到442～630μmol/L時就應當開始透析。而如果患者有明顯的尿毒症症狀,如尿量減少、惡心嘔吐、浮腫等,或是存在心衰、視網膜病變等問題,更應該提早開始透析。