劉師傅是我們集團公司的退休職工,身兼糖尿病、冠心病、高血壓“三高”於一身已達10余年。今年春節前後,劉師傅因冠心病心衰加重在心內科住院治療了20天,氣溫一回升,心衰稍微減輕一點,但血糖仍居高不下。他脾氣倔,捨不得花錢,就急忙出院回家自己調血糖了。幾個月下來,胰島素劑量越打越大,現在諾和靈30R的劑量已經調至40單位,每天2次,可空腹血糖仍在13.0mmol/L左右,夜間不能平臥睡覺,白天走路稍快就胸悶。他老伴來門診咨詢,為啥胰島素的量都打到這麼大了,血糖連動都不動彈一下?
血糖正常,一天只需40～50單位胰島素
人們常說,健康的家庭都是相似的,不幸的家庭各有各的不幸。糖尿病患者都知道,血糖控制好的患者血糖都是相似的,控制差的糖尿病患者血糖各不相同。為什麼呢?因為正常人每天只需要分泌40～50個單位的胰島素,血糖就能完全控制在正常范圍內。但每個糖尿病患者每天分泌的胰島素量各不相同。因此在糖尿病治療中應該引起重視的是,注射胰島素的糖尿病患者胰島素的每天用量一旦超過50單位,劑量肯定是大了。像劉師傅這樣的情況,每天胰島素用量達80單位,顯然是遠遠地超過了生理需求量。
遇到胰島素用量超過50單位/天,血糖仍高怎麼辦?這時候要冷靜地想一想:正常情況下,一個人一天最多只需要產生50個單位胰島素,就能在各種各樣的進餐情況下把空腹、餐後及全天24小時的血糖都控制得很正常。糖尿病患者的胰島功能差是不錯,但再差,怎麼也會分泌1~2個單位胰島素吧?因此,如果糖尿病患者每天額外補充了50單位以上的胰島素,體內每天的胰島素量肯定已經遠遠超過了生理需要量。這時候血糖如果仍降不到正常,肯定還有其他問題,體內還存在有影響胰島素發揮降糖作用的因素。
胰島素抵抗“抵銷了”胰島素的降糖作用
人體內調節血糖的激素有很多種,例如:甲狀腺素、腎上腺素、糖皮質激素、胰升血糖素、生長抑素、去甲腎上腺素、泌乳素、胰島素等等。正常情況下,這些激素在體內的分泌及調節的機制復雜而有序,能精細地維持正常人的血糖在一個狹窄的正常范圍內:空腹血糖在3.9～5.6mmol/L,餐後2小時血糖在3.9～7.8mmol/L。
雖然人體內有這麼多的調節血糖的激素,但能降低血糖的激素只有一個——那就是胰島素,其他激素都有或大或小的升高血糖的作用。這些升高血糖的激素分泌量多少的變化直接影響正常人每天胰島素分泌量的變化。對糖尿病患者來說,除了血中胰島素水平的降低外,這些升糖激素的水平升高及引起升糖激素升高的因素同樣嚴重影響著胰島素的作用發揮,影響著糖尿病患者的血糖水平。在某些情況下就是這些因素導致患者的血糖居高不下。
經常聽人說生氣能加重糖尿病,這是因為生氣導致體內的神經內分泌——免疫網絡功能紊亂。生氣時體內的腎上腺素及糖皮質激素等應激激素水平均升高,導致胰島素抵抗加重,胰島素的生物效價降低,所以血糖升高。
那麼,什麼是胰島素抵抗?通俗地講, 就是說原來尿糖“ + ”時用4個單位胰島素就能把它變成“－”,現在因為生氣可能需要6～12個單位甚至更高劑量的胰島素才能把尿糖從“+”變為“－”。1個單位胰島素的作用因為生氣變為<1個單位胰島素的作用,甚至只能起到0.3～0.5個單位胰島素的作用,這種現象在糖尿病治療學上叫胰島素抵抗。同樣道理,糖尿病患者合並其他疾病如急性闌尾炎、外傷、肺炎、心衰、心肌梗死、各種原因的疼痛等應激事件,都會加重胰島素抵抗。輕者導致血糖的輕度升高和不穩定,嚴重者可能導致血糖的居高不下,或者降糖藥物抗藥——“假性耐藥”。前面說的劉師傅就是因為心衰加重且一直未能完全糾正,心衰這個應激因素導致體內各種升高血糖的激素分泌過多造成了胰島素抵抗,胰島素抵抗作用抵銷了胰島素的生理降糖作用,最終導致血糖居高不下。
怎樣消除胰島素抵抗
劉師傅在門診接受多次糖尿病教育後最終決定再次住院。經過1個多月的精心治療,隨著心衰的好轉、糾正,血糖逐漸下降。經過多次調整胰島素劑量,現在他在飲食控制基礎上,每日胰島素用量僅34單位,同時口服1.0克的二甲雙胍緩釋片,血糖控制良好。(心衰患者,尤其是心衰未控制時,不宜或不應用二甲雙胍)
對嚴重胰島素抵抗而致血糖居高不下的患者的治療重點包括4方面:
1.控制飲食,心態平衡。
2.徹底或盡可能糾正合並的心衰、呼吸困難、失眠、疼痛、肥胖、各種感染、腹部撐脹以及各種心理障礙等增加胰島素抵抗的因素。
3.適當應用胰島素增敏劑。
4.監測血糖,及時調整胰島素,預防低血糖的發生。在應激因素持續存在、未能消除的情況下,盲目增加胰島素劑量不但不能降低血糖,反而增加患者的心理負擔,過大的胰島素劑量本身也會誘發胰島素抵抗,從而導致血糖居高不下,也就是遇到了劉師傅碰到的問題——“胰島素劑量越打越大,血糖越升越高”。多數情況下,隨著應激因素的去除,胰島素抵抗逐漸減輕,血糖會緊跟著下降,隨之而來的是胰島素的注射量明顯減少。
近日我在眼科會診時遇到1例70歲男性患者因眼底出血失明住院,對他進行“3短1長”胰島素治療,空腹血糖曾降至7.0mmol/L,後來又升至10.0mmol/L以上5天。詢問病史,患者飲食控制較好,也做適度運動,眼科治療也滿意,各方面情況都較好,注射劑量無差錯。但仔細交談中我發現患者最近幾天失眠明顯加重,夜間睡不著覺,頭痛。而嚴重失眠會導致體內升糖激素水平明顯升高,拮抗胰島素。因此,建議主管醫生不要急於增加胰島素劑量,而要重視失眠問題。兩天後患者睡眠明顯改善,空腹血糖降到了6.4mmol/L。伴隨著胰島素抵抗的消除,應根據血糖監測情況及時減少胰島素劑量,以防止低血糖的發生。