林蘭教授應用“已病防變“治療消渴病經驗

　　林蘭教授在糖尿病治療過程中，應用“已病防變”的治療理念，對於已病狀態的不同階段采取其靈活治法。在病之初，病之中，重視辯病與辨證相結合，臨證與微症相結合，辨證用藥與微症用藥相結合，標本緩急與活血化瘀的恰當運用，防止已病狀態傳化變生，防止合邪增病，從而對提高其療效有重要意義。

　　“已病防變”是中醫治則上的一大通則。葉天士釋為“先安未受邪之地”[1]。目的在於祛邪扶正、遏止病勢的發展。然而消渴病的早期診斷多不及時或忽視早期治療，或有的輕信偏方或游醫之言，待症狀體征甚顯時方夠重視，此時“治未病”之法已失時機。綜觀目前臨證多為治已病之法。怎樣防治並發病症的延遲發生，“已病防變”治則將成為治療該病臨證工作者的用藥歸宿。筆者有幸隨中國中醫科學院糖尿病知名專家林蘭教授學習，她的診治獨特之處令筆者受益匪淺終身難忘。謹就其“已病防變”治則在糖尿病中的應用經驗總結如下：

　　1治病初起

　　消渴病初起病邪單純，正氣尚足，病位較淺，邪易速去，易於控制。若至後期或成痼疾，並發病症增多而難治，不可失治誤治。

　　醫者應見微知著。徐大椿日：“而醫者，亦必詢及得病之故，更加意體察也”[2]。據脈症而辨證施治，不可固守一則一方而通治於眾人。消渴病人早期升降功能改變都以髒氣功能失調為主，一般極少有形質的損害。因為人是以五髒為中心，有較強的貯備功能與抗邪能力。故病變早期多無器質性病變，多為氣化失調為主。消渴早期有其症狀，但症狀多無特定性。如“三多一少”可見於多種疾病。這時借助於實驗室檢測應用於中醫早期的微症診斷，並在中醫理論指導下，辨病與辨證有機地結合，無疑對消渴病的早診早治起到積極意義。

　　醫生正確治療，患者積極配合，否則療效不佳。《千金備急要方》曰：“治之愈否，屬在病者，若能如方節慎……其所慎者有三：一飲酒，二房事，三鹹食及面”[3]。林蘭教授首先提醒病人要做到：(1)按醫囑正規服藥治療;(2)控制飲食，少食肥甘厚味;(3)適當勞逸，講衛生避風寒，節房事;(4)密切觀察血糖及尿糖、症狀變化等情況;(5)節情志，避免喜憂過極。只有這樣，並發症才能延遲發生或不發生。

　　2防止合邪增病

　　消渴病因病機概括而言，一是內生，以燥熱陰傷為本;內風、痰飲、瘀血為標。二是外邪，以六淫、疫氣、飲食、勞逸為誘因。消渴病耗傷人體之氣陰，久則體虛邪增。在病程中，機體御邪能力下降，髒腑機能降低或紊亂。外邪常可突然加於病體而為害。如起居不慎則外感、飲食不慎則洩瀉等，在其病程中是很普遍的。合邪為患，舊疾加劇，新疾難愈。林蘭教授治療早期而且無並發症時，多用太子參、黃精、生黃芪、白術、生地等益氣養陰扶正之品。意在“正氣存內，邪不可於”。防止內外合邪為患。若遇合邪新疾，則“急則治其標”，停其治本之方，改用治標之藥，辨證施治，靈活而不固守。

　　3防止傳化

　　消渴病情惡化，因素極為復雜，常見治不及時，失治誤治等。林蘭教授認為，以陰虛為本，燥熱為標。陰虛燥熱，變生百病。陰血被耗，血行澀滯緩慢而多伴有多方位的瘀血。

　　3.1陰陽俱虛多見於糖尿病合並症中後期，病程長，合並症多，累及五髒六腑，關鍵在腎。陰虧過甚，陰損及陽，常見陰陽俱虛之證，氣機升降失常，血液運行受阻，水濕瘀濁內停。如小便頻數，納谷不謦，面色黧黑，腰膝酸軟，形寒肢冷或麻木，房事淡漠，舌質淡暗，脈沉細無力，甚則發生腎陽式微的腰酸痛，面目肢體浮腫、氣短息微、尿少或尿閉、神疲萎靡、脈沉細而緩等。甚則陰竭陽亡而發昏迷等危候。方用金匮腎氣丸合水陸二仙丹：熟地、山藥、山茱萸、澤瀉、豬茯苓、金櫻子、桂枝、黑附子、丹參、葛根等育陰溫陽補腎活血。

　　3.2交證百出陰虛燥熱，耗灼津液，發於肺則清宣通降失職，久則肺萎、肺痨。陰虧腎損，肝失函養則發雀盲、耳聾等。營陰灼傷，絡脈瘀阻，累及於心則發胸痺、中風，阻於肢體脈絡而發疼痛、麻木等。蘊毒則成癰疽。治療上益氣養陰、活血化瘀，靈活加減。

　　4避免誤治

　　4.1重視微病用藥在糖尿病的微病用藥上，林蘭教授更是精巧。所謂微病用藥：即在本病的基礎上，經四診所見或理化檢測發現合並病症苗頭，治本佐以治微之法。如：氣虛陰傷，瘀血內生，阻於脈絡。上肢用桂枝、伸筋草;下肢用牛膝、稀莶草;軀體加益母草、郁金、當歸等;視網膜發生變性者加谷精草、女貞子、青箱子、木賊等;出血加旱蓮草、三七等;胸痺而痛加薤白、瓜萎、降香等;蛋白尿加杜仲、山藥、芡實等。總之，必須守其病機隨證加減，辨病與辨證相結合，治證於微小之處，減少消渴病的合邪從化的發生。

　　4.2重視緩解期與活血法消渴病在病程中，表現時輕時重，在其緩解期，需治其本。消渴病所致瘀阻症狀外顯如痛、麻、紫黯等;有的無症狀可察，只有理化的血液流變學改變、血脂的改變等。王清任曰：“氣既虛，必不能達於血管，血管無氣，必停留而瘀”[4]。據現代醫學觀察，糖尿病主要是體內糖代謝紊亂，導致血管基底膜的增生變厚及血細胞改變，從而發生一系列並發症。而活血藥物則能擴張血管，增強血管的通透性，減少血流阻力，緩解血液的高凝狀態，改變血液循環，促進新陳代謝。林蘭教授研制的“降糖通脈寧”(現名芪蛭降糖片)正是此意。從而達到治療消渴並發病變作用。應用活血藥與辨證有機結合，藥不過病為原則，才能達到減少並發症之目的。

　　總之，已病防變治則雖非消渴病所特指，但從導致多種疾病的病因上講，此治則對消渴病的治療及開拓多種思路，掌握有效的治療用藥方法，提高臨床總有效率有其重要的指導意義。有此治則，則治療方向明確，應避免治療上的隨意性。

　　專家溫馨建議：

　　隨著醫療水平的提升，糖尿病知識的普及，目前糖尿病基本上是可防、可控的。但是，我們面臨的威脅是糖尿病並發症的侵害。不同的人群應該選擇不同的降糖方法，比如服藥、注射胰島素等等。在飲食方面，保證膳食纖維的攝入量（不少於40克），提倡食用綠葉蔬菜、豆類、塊根類、粗糧、含糖低的水果。低鹽、少油。生活習慣上戒煙限酒。增加運動。我們可以補充一定量的營養素如抗氧化劑、蜂膠、靈芝孢子粉、B族維生素、鎂、鋅、泛酸來協助降糖，會有更好的效果。