妊娠期糖尿病的分娩時機

　　妊娠期糖尿病（GDM）是指在妊娠後才發生或首次發現的糖尿病，約占孕婦總數的1%～5%[1]，近年來患病率逐年增加，是妊娠期最常見的內科合並症之一，處理不當將對母兒造成較大危害，A1級GDM孕婦終止妊娠時機及引產時機目前尚存在分歧，為探討A1級GDM患者合適的分娩時機，筆者回顧性分析2005年7月-2007年6月在本院分娩的131例A1級GDM患者的臨床資料，比較不同孕周孕婦的分娩結局情況，現報道如下。

　　1、對象與方法

　　對象

　　GDM患者150例，其中A1級GDM孕婦131例，同期住院分娩孕婦4013例，GDM的發生率為3.74%，A1級GDM發生率3.28%。131例中，患者年齡（29.91±3.79）歲（20～41歲），分娩孕周（33+6～41+6）周；初產婦116例，經產婦15例；剖宮產65例（49.62%），陰道分娩66例（50.38%）。將A1級GDM患者按照不同的分娩孕周分為5組：Ⅰ組：<37周（15例），Ⅱ組：37～38周（18例），Ⅲ組：38+1～39周（36例），Ⅳ組：39+1～40周（34例），Ⅴ組：>40周（28例）。

　　方法

　　標本采集及處理

　　在產科門診於妊娠24～28周行糖篩查，異常者行75g糖耐量試驗，其中2項值或2項以上值達到或超過正常值診斷為妊娠期糖尿病。A1級妊娠期糖尿病診斷標准參照糖尿病White分類標准。A1級GDM孕婦在產科門診接受營養師和產科醫師飲食和運動指導，初始每周監測空腹血糖和餐後血糖2～3d，血糖調整正常後每周監測血糖1d持續至分娩。有其他合並症及並發症者按所發生疾病規范處理，無其他合並症及並發症者，允許自然臨產，超過預產期仍未臨產者，在嚴密監護下行引產。

　　對各組孕產婦年齡、身高、體質量、陰道分娩產程、並發症、圍產兒情況等進行比較分析。

　　統計學處理

　　數據采用SPSS10.0軟件包統計，各組之間均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

　　2、結果

　　各組新生兒情況比較

　　131例A1期GDM患者共出現新生兒窒息9例（輕度5例，重度4例），新生兒低血糖1例，新生兒高膽紅素血症1例。表4各組新生兒並發症比較

　　3、討論

　　A1級GDM母兒一般情況

　　本研究顯示，本院2005年7月～2007年6月不同分娩孕周的A1級GDM孕婦的年齡、身高、體質量無顯著性差異（P>0.05），各組間有可比性。不同孕周組中經陰道分娩者各產程均在正常范圍，各組間比較均無統計學差異。本院A1級GDM剖宮產達49.62％，明顯高於本院剖宮產率30％，本研究剖宮產指征依次為：羊水過少（9例）、疤痕子宮（9例）、頭盆不稱（9例）、社會因素（7例）、妊娠期高血壓疾病（6例）、前置胎盤（6例）、臀（橫）位5例，其余指征均未超過3例。由此可見，剖宮產增加與合並羊水過少、疤痕子宮及社會因素有很大關系。從表3可見各不同孕周組間孕婦並發症發生率無顯著差異，表4對新生兒預後的比較發現，新生兒重度窒息在各組之間比較有顯著性差異，其中2例發生於I組，考慮因早產所致。而各組巨大兒、新生兒低血糖、高膽紅素血症等比較均無顯著性差異。筆者資料顯示A1級GDM在孕37周～41＋6周之間終止妊娠其母兒並發症無差異。

　　GDM對母兒的影響

　　GDM母嬰並發症有：流產、早產、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、羊水過多、合並酮症酸中毒等以及胎兒畸形、發育異常、胎兒窘迫、巨大兒、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖、高膽紅素血症、圍生兒死亡等[4]。值得重視的是，本研究發現A1級GDM羊水過少高達16.79%，而資料表明妊娠期人群羊水過少發生率為0.4%～4%[1]，有研究表明：羊水過少時，鏡下可見羊膜上皮層變薄，上皮細胞萎縮，微絨毛尖端腫脹，數目少，短粗，粗面內質網及高爾基復合體也減少，而GDM患者胎盤的超微結構也有與之基本一致的病理改變[56]。因此可以推論，GDM患者胎盤的這一病理改變可能是造成羊水過少的原因，GDM患者發生羊水過少有很高的可能性，需進一步的研究來證實。本研究131例A1級GDM中有24.43%發生胎膜早破（人群發生率<37周2%～3.5%；>37周10%[1]），當前胎膜早破的原因尚未完全明確，大多數學者認為主要由於感染造成[7]，GDM患者因更易發生生殖道及泌尿道感染，導致胎膜早破機率增加。本研究未發現孕婦酮症酸中毒、胎兒畸形和發育異常。考慮與本院對GDM孕婦進行規范化管理有關。本研究顯示早產、胎兒窘迫、妊娠期高血壓疾病、巨大兒、羊水過多均符合人群發生率。

　　分娩時機的選擇

　　GDM孕婦何時分娩最佳，目前國內醫學界尚未達成共識，多數學者認為如果GDM孕婦血糖控制滿意，無母兒合並症者，不必過早終止妊娠，一般應等到臨近預產期[89]。本研究結果證明，糖尿病White分類A1級的孕婦在達到預產期後終止妊娠是安全的，母兒並發症無明顯增加。文獻也提出，無妊娠並發症的GDMA1級以及GIGT，胎兒監測無異常的情況下，孕39周左右收入院，嚴密監測下，等到預產期終止妊娠[10]。本院A1級GDM孕婦40周前在門診嚴密監護，若未臨產，孕40周收入院引產，母兒並發症並無增加。A1級GDM孕婦妊娠40周開始引產是安全的。