患者,男性,65歲,體型偏胖,糖尿病病史11年,目前使用胰島素(諾和靈30R)早晨20單位,晚上18單位;拜唐蘋50毫克,每日一次,於午餐時服用,偶有夜間低血糖發生,查糖化血紅蛋白9.9％。入院後監測餐前血糖在9.0～10.0mmol/L,餐後血糖在13.0～15.0mmol/L。給予諾和靈R早晨8單位,中午10單位,晚上6單位,睡前甘精胰島素(來得時)16單位皮下注射強化降糖治療,逐漸調整胰島素用量,至出院後4個月改為來得時18單位皮下注射,早餐前口服兼具促胰島素分泌和增敏作用的新一代磺脲類口服藥(亞莫利)2毫克。監測餐前血糖在7.0mmol/L左右,餐後血糖在9.0mmol/L左右,糖化血紅蛋白6.3％,且無夜間低血糖發生。
專家解讀
這是甘精胰島素在糖尿病強化治療中的一個例子,強化治療是指多次皮下注射胰島素,使血糖盡快達標的一種方法,它可以減少持續高血糖狀態對胰島B細胞的毒性作用,使B細胞得到最大程度的恢復,從而保護胰島功能。通過治療,該患者血糖得到良好控制,待患者體內的高糖毒性解除一段時間後,胰島功能會有某種程度的恢復,故采用注射一次基礎胰島素、口服一種降糖藥物的降糖方案,就能使血糖良好達標。此種方案簡單易行,大大提高了患者的依從性。
甘精胰島素是近年問世的一種人胰島素類似物,是第一種長效胰島素類似物。它的結構與人體內的胰島素不同,人體內的胰島素是一種蛋白質,由兩條鏈組成;甘精胰島素通過基因重組技術改變了其中一條鏈的一個氨基酸,在另外一條鏈的末端增加了兩個氨基酸,從而改變了分子間的相互作用。皮下注射後,由於pH值的變化,甘精胰島素形成微沉澱,這些微沉澱能夠在較長的時間裡持續、穩定地釋放胰島素單體。而在人體內起作用的胰島素正是這些胰島素單體,它的作用時間長達24小時,而且沒有明顯的峰值,與正常人自身的基礎胰島素分泌曲線相同,能夠有效地控制基礎血糖。
與睡前注射中效胰島素(精蛋白鋅胰島素)相比,甘精胰島素不僅能更有效地改善基礎血糖,而且夜間低血糖發生率低,減少血糖的漂移。近來研究表明,血糖波動是糖尿病患者血管病變和預後不良的危險因子,其危害在某些人群中甚至大於高血糖的危害。因而,平穩安全降糖成為控制血糖的基本要求,血糖達標不能以低血糖為代價。
同時,甘精胰島素有較靈活的用藥時間,只要固定在每天的同一時間點注射即可,特殊情況時,時間可稍作調整,無注射後規定時間內進餐的要求。
對於以基礎血糖升高為主,餐後血糖升高不太明顯的患者,注射一次甘精胰島素即可達到血糖的良好控制,對於餐後血糖較高者餐前加服餐時血糖調節劑或α-葡萄糖苷酶抑制劑等藥物控制餐後血糖,即能達到血糖控制達標的要求。
餐前大劑量注射胰島素,基礎、餐後血糖水平仍偏高者,可補充一次基礎胰島素,降低患者基礎血糖水平的同時,也可以使餐後高血糖得到較好地控制。
胰島素強化治療的患者,如果睡前注射中效胰島素後頻繁發生夜間低血糖,可將中效胰島素改為甘精胰島素,因其具有無明顯峰值的特點,可以大大降低夜間低血糖的發生。
總之,每日注射1次甘精胰島素,可良好降低基礎血糖且減少低血糖的發生,配合口服降糖藥物或者餐前注射短效胰島素可以良好控制餐後血糖,實現平穩、安全達標。