我國最新的糖尿病流行病學調查顯示,在年齡≥20歲的中國人群中,糖尿病和糖尿病前期患病率分別為9.7%和15.5%。基於糖尿病所帶來的巨大危害和沉重負擔,遏制糖尿病在我國的蔓延已刻不容緩,糖尿病患者血糖的安全達標亦尤為重要。
令人擔憂的是,我國糖尿病患病率雖高,但血糖達標率卻較低,並形成了巨大的反差。2006年中國地區的糖尿病現狀調查顯示,僅26.8%的患者血糖控制理想,糖化血紅蛋白(HbA1c)≤6.5%;而73.2%的患者血糖控制未能達標(HbA1c>6.5%),HbA1c>8%的患者占28.3%。
在目前所用的降糖藥物中,胰島素的療效最為顯著,更容易幫助患者血糖控制達標。並且,隨著研發的深入開展和臨床經驗的積累,胰島素治療在劑型、使用策略以及注射裝置等方面都大步邁進。胰島素注射技術對血糖管理的影響已得到廣泛的關注,第二次全球胰島素注射技術現狀調查相關數據顯示,中國相當大比例的患者沒有進行規范注射。
我國胰島素應用者血糖達標率低
在臨床診斷和治療中發現,2型糖尿病在確診時,50%的患者已經發生並發症。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)6年隨訪結果顯示,從糖尿病前期發展到糖尿病,患者β細胞功能逐漸減退。UKPDS試驗主要策劃者、英國牛津大學Robert Turner教授曾指出,“對於胰島素的治療,我們既沒有盡早開始,也沒有達到足量和足療程應用。”
隨著對糖尿病認識的不斷深入,糖尿病治療理念也在不斷變化。階梯式治療方案已有所動搖,目前臨床上傾向於早期應用胰島素保護胰島功能、延緩β細胞衰竭、有效控制血糖、預防早期並發症的發生。
目前,較多患者對胰島素治療存在認識誤區,如認為只要接受胰島素治療就意味著病情很嚴重而感到恐懼;還有患者認為胰島素容易導致低血糖,比較危險;另外有的患者對注射胰島素比較排斥,怕痛而且覺得麻煩;甚至還有患者認為胰島素是激素,注射後會發胖。
因此,消除患者心中存在的誤區和障礙,盡快合理使用胰島素,也是促進更多患者血糖達標的重要工作。
在我國糖尿病患者中,約有30%接受胰島素治療。紀立農教授指出,盡管及時使用胰島素可提高血糖達標率已成為全球醫生的共識,但我國的糖尿病患者血糖達標率仍只有1/4,而且已經使用胰島素的患者血糖達標率也只有37%。
大於90%患者胰島素注射操作不當
第二次全球胰島素注射技術現狀調查,在2008~2009年共納入來自16個國家、171個中心的4 532名患者,是迄今為止最大規模的相關調查研究。這一研究主要從糖尿病教育者和糖尿病患者兩個角度調查目前糖尿病患者的注射習慣和注射中存在的問題。我國受試者占11.2%,共有來自10個城市20個中心的488名患者參與。
我國調查數據顯示,94.4%患者只在同一部位內進行輪換注射;15.8%的患者注射方法完全無規律;30.6%的患者腹部注射時沒有捏皮,如果使用8 mm針頭就可能造成肌肉注射的風險;55.4%的患者沒有注射完就松開皮膚皺褶;28.5%的患者針頭重復使用>10次,僅有10.7%的患者每次使用新針頭。總之,我國注射現狀與國際差距明顯,詳見表1。
郭曉蕙教授指出:“無論是國內還是國外,無論是醫生、護士還是接受胰島素注射的糖尿病患者,常常會忽視胰島素的注射技術、注射筆和針頭對於血糖控制的影響。胰島素注射技術、注射筆和針頭幾乎已成為被遺忘的角落。大多數患者都不知道,它們與血糖控制有著密切的關系。”
有研究表明,隨著重復使用針頭次數的增加,患者血糖控制不佳的比例也大大增加。針頭重復使用會影響注射劑量的准確性,因為使用過的針頭內含有胰島素結晶,從而堵塞針頭妨礙注射;注射後的針頭留在胰島素筆上,由於熱脹冷縮的原因還會引起胰島素注射劑量的錯誤。
Chantelau E的研究結果表明,針頭重復使用會造成針頭卷邊反刺,從而導致注射部位出血,增加注射疼痛,而注射疼痛會直接影響患者依從性。有研究表明,在各種導致患者接受胰島素治療依從差的原因中,因注射疼痛引起的患者不願進行胰島素治療的比例達50.8%。
此外,注射手法也很重要,影響著注射深度,從而影響胰島素作用的發揮。對於針頭的使用,目前建議使用5 mm針頭,這樣可防止由於胰島素吸收過快而導致低血糖發生。對於8 mm針頭,應該正確地捏起皮膚,45°進針。在注射部位,不規范注射還會導致局部脂肪增生,形成腫塊。
規范的胰島素注射技術
紀立農教授強調,使用胰島素者血糖控制不佳的一個重要原因是患者對注射技術掌握不到位。但實際中,鮮有人重視注射技術對血糖控制的影響。豈不知,這一細節關乎成敗。郭曉蕙教授進一步指出,有效的胰島素治療包括三要素,除了合理的胰島素治療方案外,還包括規范的注射技術和對注射筆和針頭的正確選用。這3個要素將直接影響到胰島素劑量的准確性和胰島素作用的發揮,對血糖達標至關重要。
糖尿病患者應盡快了解並掌握有效胰島素治療三個關鍵因素的最新進展。只有這樣,才能讓未用胰島素的患者清除心中的誤區與障礙,盡快合理使用胰島素,讓已經用胰島素的患者更規范地使用胰島素,減少注射過程中的疼痛和並發症,從而使血糖控制更加安全、平穩。這是糖尿病醫生和教育者共同的責任。
胰島素注射的規范操作步驟和注意事項
注射前 洗手,核對胰島素和筆芯,正確安裝胰島素筆芯,正確安裝胰島素筆用針頭,預混胰島素需充分混勻,排盡筆芯內空氣。
檢查注射部位並避開皮下脂肪代謝障礙部位以及水腫和瘢痕部位。胰島素在水腫區域的吸收較為緩慢。如果在水腫部位注射,胰島素緩慢吸收造成延遲性低血糖。同時在水腫部位注射易發生感染。胰島素在瘢痕組織不易擴散,影響療效。
注射時選擇合適的注射手法,確定是否捏皮及進針角度是否合適。快速進針,緩慢注射藥物 胰島素的吸收速度和穩定性受許多因素影響,其注射的深度與吸收的速率有關。注射在肌肉中的速率較皮下快,因此,皮下注射胰島素時,針頭不能刺入過深,以免注入肌層,使胰島素吸收加快。另外,注射的部位不同,吸收的速率示不一樣,胰島素在皮下吸收由快到慢的順序是上腹部→下腹部→上臂→大腿;患者靜止狀態與運動狀態肌肉的胰島素吸收狀況也有很多變異。還有,妊娠糖尿病患者在妊娠的最後3個月內要避免臍周注射。
注射後針頭留置至少10秒,拔出針頭並將針頭規范丟棄。