胰島素在糖尿病的藥物治療中占有非常重要的地位。1型糖尿病患者需終身使用胰島素。30%~50%的2型糖尿病患者在不同時期將需要胰島素治療。因此,正確合理使用胰島素,對糖尿病患者血糖的控制以及並發症的防治具有重要的臨床意義。
1、胰島素的分類及特性
根據來源分類
1動物胰島素從豬和牛等動物胰髒提取而來。價格便宜,有過敏反應,發達國家很少使用。
2重組人胰島素通過生物基因工程技術生產。
3胰島素類似物通過人胰島素基因改構生產,起效快,作用更持久,是未來胰島素市場的主流產品。價格略貴。
根據作用時間長短分類(表1)
1超短效胰島素包括門冬胰島素(諾和銳)和賴脯胰島素(優泌樂)
2短效胰島素又稱普通或常規胰島素。包括動物來源的普通和中性胰島素,以及重組人胰島素(諾和靈R、優泌林R、甘舒霖R)
3中效胰島素包括動物來源的低精蛋白鋅胰島素(NPH)以及重組人胰島素(諾和靈N、優泌林N、甘舒霖N、萬蘇林N)
4長效胰島素類似物包括甘精胰島素(來得時)和地特胰島素(諾和平)
5預混人胰島素將短效或速短效與中效胰島素按不同比例預先混合的制劑,比例分別為25/75、30/70、50/50、70/30。
2、何時使用胰島素
處於以下病情的患者需要使用胰島素治療。
1型糖尿病需終身胰島素替代治療。
2型糖尿病患者在以下情況下需要使用胰島素治療:
1.長期服用2~3種口服降糖藥,血糖仍不能達標者;
2.肝腎功能受損者;
3.不能耐受口服藥物不良反應;
4.發生了糖尿病酮症酸中毒等急性並發症;
5.嚴重感染、急性心腦血管事件、大型手術、重症肝炎;
6.初診糖尿病患者空腹血糖>13毫摩爾/升,糖化血紅蛋白>9%。
妊娠糖尿病及其他特殊類型糖尿病。
3、如何使用胰島素
胰島素+口服藥
1 一次基礎長效胰島素+口服藥
長期服用2種以上口服藥,血糖仍不能達標者,加用每日一次長效胰島素可有效控制空腹血糖,繼續口服藥控制餐後血糖。
2兩次預混胰島素+口服藥
在午餐及晚餐時加服阿卡波糖或二甲雙胍,常使注射兩次預混的糖尿病患者血糖更趨平穩。
3一次預混胰島素+口服藥
有的糖尿病患者空腹血糖控制尚好,但餐後血糖不佳,又不願多次注射胰島素,可早餐前注射一次預混胰島素,中餐及晚餐時加口服藥。
4三次短(速)效胰島素、一次長效胰島素+口服藥
對胰島功能較差的糖尿病患者,經三短一長胰島素治療,雖然劑量已不小,但血糖仍不能控制,可加服二甲雙胍或胰島素增敏劑。
單用胰島素
1每日一次長效胰島素
適用於餐後血糖正常或尚可,空腹血糖升高者。此外,作者在老年病房觀察到,鼻飼流質的糖尿病患者既往多次注射短效胰島素,甚至加用長效胰島素,但血糖仍較難控制,改用每日一次長效胰島素來得時後,血糖均能滿意控制。個別患者在初始治療的數日需臨時加用短效胰島素以控制餐後血糖。
2每日兩次胰島素
很多糖尿病患者,早、晚餐前各注射1次預混胰島素,血糖就能得到控制;有的患者空腹血糖尚好,晚餐後,睡前有時發生低血糖,可使用早餐前預混胰島素晚餐前短(速)效胰島素;有的患者早餐後血糖高,其他時間尚可,可早餐前注射短(速)效胰島素,加一次長效胰島素。
3每日三次胰島素
有文獻報道,三餐前各注射一次預混胰島素,較早、晚餐前各注射一次預混胰島素,血糖達標率高;有的患者早、中餐前各注射一次短(速)效,晚餐前注射一次長(中)效或預混胰島素,也能控制血糖。
4每日四次胰島素
對胰島功能較差的糖尿病患者,三餐前各一次短(速)效,睡前一次長效胰島素,是較常用的一種方法。
5胰島素泵
使用胰島素泵有利血糖達標,我國已出各種胰島素泵使用指南,但劑量調節、胰島素置換以及導管的更換、操作有一定順序,較費時間。國內外即將上市無導管的一次性胰島素泵,應用更為簡便。
4、如何調整胰島素劑量
劑量個體化
正常人每日分泌胰島素總量約20~50單位,每個患者胰島素用量受胰島功能、機體胰島素敏感性以及各種應激因素影響。因此劑量應個體化。長效胰島素初始劑量0.1~0.2單位/千克體重。2型糖尿病每日胰島素劑量可按0.5單位/千克體重計算。劑量沒有上限。
及時調整劑量
1增加劑量
進食多,處於應激狀態或妊娠後期,使用糖皮質激素、甲狀腺素,口服降糖藥減少,此時應適當增加胰島素劑量。
2減少劑量
進食少、肝腎功能減退、血糖降得過低、運動、大量飲酒、口服降糖藥增加,此時宜適當增加胰島素劑量。
嚴防低血糖
注射胰島素最大的副作用是低血糖,個別嚴重者導致癡呆及死亡。應該經常監測血糖,根據血糖水平調整胰島素劑量,杜絕低血糖發生。