數月前的一天上午,筆者剛走進診室,有一位病人就推門走了進來,還沒等筆者落座,他就迫不及待地訴說:“我注射動物胰島素已經1個多月了,血糖控制很好,但從用藥第5天開始,注射10分鐘後打針部位就出現‘風疙瘩’,而且還伴明顯的瘙癢,約30分鐘後,皮下結節出現疼痛;3小時後,以前注射過胰島素的部位也相繼出現風團、瘙癢、皮下硬結。晚餐後尤為明顯,持續約8～10小時後自行消退。”鑒於該病人對動物胰島素過敏,筆者囑他改服美吡達、拜唐蘋等降糖藥,服藥後經常監測血糖,空腹血糖均大於10.0mmol/L,但局部皮損消失。口服藥治療2個月後由於血糖居高不下,逐改用諾和靈30R,第一次注射16單位,2小時後又出現皮膚奇癢,出紅疹,口腔黏膜水腫,喘氣困難,一天後才消失。第二次注射又出現同樣情況……
由於該患者使用人胰島素後的過敏反應越來越嚴重,筆者經過簡單的脫敏治療後,最終推薦他使用免疫源性更低的長效人胰島素類似物“來得時”(甘精胰島素),注射後未再出現過敏反應。
病例分析
胰島素常見的不良反應是低血糖、胰島素性水腫和體重增加。而引起過敏反應者並不多見,特別是使用人胰島素治療的患者。
根據這位患者的情況,可以認定是胰島素引起的過敏反應(變態反應)。隨著使用胰島素病人的增多,胰島素的不良反應也開始顯現,而過敏反應只是不良反應中很少見的一種。其過敏的原因是胰島素注入人體後,機體的免疫系統會對其發生免疫反應,這種反應與個體差異和免疫功能強弱有關,絕大部分病人對胰島素無不良反應,極少數病人注射胰島素後會出現發熱、皮癢、浮腫、哮喘等,我們把這種現象稱為過敏反應。
過敏反應的種類及其治療方法如下:
1.局部反應 注射部位出現紅腫、瘙癢、水泡、硬結,常在注射後2～12小時發生,持續2小時後會逐漸消退。
治療:①注入胰島素要深一些,應達到皮下組織。②經常變換注射部位。③注射部位熱(濕)敷。④應用抗過敏藥。
2.全身反應 表現為面部和口腔黏膜水腫、呼吸困難、哮喘,重者可發生休克,多發生在停用胰島素數月後又恢復使用胰島素的病人。
治療方法有兩種:①緊急脫敏,將正規胰島素溶於生理鹽水中,稀釋到0.1毫升含胰島素0.001單位時作脫敏試驗用。稀釋方法:抽正規胰島素4單位,加入生理鹽水400毫升中,此時每毫升含胰島素0.001單位,開始皮下注射,每次0.1毫升,含胰島素0.0001單位,若無不良反應,以後每隔15～30分鐘加倍注射一次,直到需要量。如有休克,立即皮下注射腎上腺素0.25～1.0毫克,並給予皮質醇100～300毫克溶於500毫升鹽水中靜滴。②非緊急脫敏:用上述脫敏液從0.001單位開始,如無反應,每4小時皮下注射一次,第一日4次,每次加倍(即0.001,0.002,0.004,0.008單位);第二日4次,劑量從0.02單位開始,每次加倍(即0.02,0.04,0.08,0.16單位);以後依此法遞增至需要劑量。脫敏後不宜中途停用胰島素,以免以後再用胰島素時又發生過敏反應。
胰島素過敏反應產生的機制目前並不完全清楚,一般認為可能與胰島素制劑中的污染物、延遲劑或胰島素本身引起的免疫應答有關。動物胰島素由於含有雜質蛋白,過敏反應較人胰島素多見。可能與胰島素本身或制劑中的雜質蛋白有關,由於人胰島素的雜質蛋白含量極低,故後者引起過敏反應可能性小。
為了避免胰島素過敏反應,國外有文獻認為人胰島素類似物(如來得時)的免疫源性較人胰島素更低,更適合人胰島素過敏的患者使用。