前事不忘　後事之師

　　老湯今年72歲，有20多年糖尿病病史。最近檢查心電圖時，他被發現心肌輕度缺血。由於是“輕度”缺血，加之自我感覺良好，無明顯不適，老湯就沒有過多地關注自己的心血管問題，更沒有服用任何治療心髒病的藥物。不久前的一個周六，老湯在家裡修理破損的凳子、椅子，干了大半天的活。看著自己的勞動成果，盡管有些疲勞，老湯心裡也很高興。老伴為了慰勞老湯，專門多做了幾個菜，老湯邊喝酒邊吃菜，情緒很好。哪知半夜時分，已經深睡了的老湯突然大喊一聲，老伴頓時驚醒，發現老湯的呼吸心跳全部停止了，沒來得及搶救就離開了人世。

    　　糖尿病患者要警惕心髒猝死   　　老湯這種情況就是我們通常所說的心髒猝死。糖尿病患者，尤其是病程長、心血管危險因素多、糖尿病並發症多的患者特別容易發生這類猝死，也特別容易發生無痛性心肌梗死。   　　心髒的搏動受心髒自主神經的控制。迷走神經興奮可以減慢心率，交感神經興奮則引起心動過速。我們情緒激動或運動時，心跳加速，就是交感神經興奮的結果。約有20％～40％的糖尿病患者合並有自主神經病變，尤其是心血管自主神經病變。這種神經病變可引起糖尿病無痛性心肌梗死和猝死，這是糖尿病患者死亡率增加的一個重要原因。   　　對於沒有糖尿病的冠心病患者，一旦出現心肌的嚴重缺血，患者會感到胸痛、憋氣等，出現臨床上所謂的心絞痛，這種心絞痛迫使患者停止活動，而緩解了心肌缺血。但糖尿病患者由於神經病變，造成了對這種心肌缺血引起的痛覺的缺失，因此當患者心肌嚴重缺血時，患者依然沒有感覺，以至於最終導致心肌梗死甚至死亡。   　　不要被心電圖的“輕度缺血”所迷惑   　　以老湯為例，他有長期的糖尿病病史，且心肌缺血。而實際上心電圖顯示輕度缺血未必就是“輕度”，既可能是嚴重的缺血而在心電圖上沒有表現出來，也可能是由於心肌缺血表現為時輕時重，而在心電圖上正好表現為“輕度”。老湯當晚進餐較多，飽餐可以使血流湧向胃腸道，心肌的供血相對減少。   　　喝酒可以使人深睡，深度睡眠時，血流緩慢，心肌供血也會減少。另外一個重要的問題是心髒自主神經病變可以引起心髒電活動的不穩定，這種心電活動的不穩定會促發心室顫動(所謂心室顫動，就是心室肌肉不規則的無效收縮，這種收縮的頻率可以高達1分鐘數百次，但是，這種過度過快的收縮是無效的收縮，等同於心髒停搏)。   　　自主神經功能損傷與無痛性心肌梗死   　　心髒自主神經病變患者往往合並有心髒血管和心肌病變，當心功能下降時，在低血糖、服用β受體阻滯劑、補液、飽餐、吸煙和疲勞等因素誘發下，易發生心力衰竭。   　　當糖尿病患者缺血性疼痛的感覺下降時，可影響心肌缺血或梗死的及時識別，甚至延誤治療。自主神經功能損傷僅見於糖尿病合並無痛性心肌缺血的患者，而不發生於無糖尿病的無痛性心肌缺血患者。不能解釋的疲乏、倦怠、浮腫、惡心和嘔吐、出汗、心律紊亂、咳嗽、咳血痰或呼吸困難，均可提示糖尿病患者有無痛性心肌梗死的可能性，更嚴重者可以發生猝死。   　　加強病情檢測，謹防心髒猝死   　　糖尿病合並心肌梗死預後差，急性期死亡率高，心率失常、猝死、心力衰竭的發生率均明顯高於對照者，這些均與自主神經病變有關。糖尿病心髒自主神經病變患者發生心肌梗死時血糖控制更重要，也更困難。發病時血糖愈高其預後愈差，而低血糖又是心肌梗死的誘因或加重病情的因素，糖尿病自主神經病變患者易發生無症狀性低血糖，因此需要對這些患者加強血糖監測。   　　為了防止糖尿病患者心髒猝死或發生心肌梗死，關鍵是控制好血糖、血壓、血脂和盡量保持體重在正常范圍內；其次是盡早識別出有心髒自主神經病變的患者；另外一個重要的問題是對於有心血管危險因素的糖尿病患者，更要加強對其的心血管監測。   　　最近，我們對於病程超過10年且合並有血脂異常、吸煙、高血壓、肥胖、以往心電圖異常、腦血管病、下肢血管病等危險因素(至少兩項)的糖尿病患者檢查雙源64排CT心髒冠脈造影，結果發現這些患者中的大多數有明顯的冠狀動脈狹窄，需要進行干預治療，而他們幾乎都沒有明顯的心絞痛症狀。這就說明，對於無症狀但有心血管危險因素的糖尿病患者，必須高度重視心血管方面的檢查，以便及時地發現和治療心血管異常。