胰島素抵抗和胰島B細胞功能受損，是多數2型糖尿病發生發展的重要環節。胰島素抵抗貫穿於2型糖尿病發生發展的始終，胰島B細胞功能逐漸衰竭則是糖尿病病情逐漸進展的驅動因素。長期高血糖等代謝異常，可進一步加重兩者的程度，形成惡性循環。
使用胰島素的原因
正常人的胰島素分泌量每天約50單位，基礎狀態的分泌量占一半，其余一半為每次進餐後爆發分泌，每次分泌約6－8單位。不過正常人的胰腺有很大的貯備能力，以備機體應急之需。新診斷的2型糖尿病患者，胰島素分泌能力只有正常狀態的50％，部分病人15年後幾乎完全喪失。適時、適量、適當地使用外源性胰島素或其類似物控制高血糖，可最大程度地解除葡萄糖毒性，減輕脂質毒性，使2型糖尿病患者殘存的胰島B細胞得到休養生息，減輕了糖脂毒性對胰島B細胞的損害，提高了組織對胰島素的敏感性，打破上述惡性循環。另外，胰島素還有抗炎和抗動脈粥樣硬化作用。研究表明，胰島素強化治療的益處可持續多年，有趣的是，那些風險越小的糖尿病患者胰島素強化治療的效果越好。2型糖尿病患者特別是年輕非肥胖者，或有嚴重高血糖者，可考慮胰島素治療。伴有危重急症，或伴有嚴重並發症，或者妊娠期間，也需要應用胰島素治療。無自我血糖監測條件、低血糖高危者(如酒精或藥物成瘾、精神異常、對低血糖感知缺陷等)、預期壽命明顯縮短者(如晚期惡性腫瘤等)和依從性不良者，不宜采用胰島素長期強化治療，其主要障礙是嚴重低血糖。胰島素治療原則是體內缺多少補多少，缺多長時間補多長時間，給藥盡可能模擬生理分泌模式。2型糖尿病的胰島素治療包括補充治療和替代治療，補充治療需聯合口服抗高血糖藥物，通常每日注射1－2次胰島素；替代治療則全部使用外源性胰島素控制血糖，通常每日注射3－4次或使用胰島素泵持續皮下輸注。根據不同情況、不同個體需采用不同的方案。
藥物聯合治療取長補短
2型糖尿病患者的胰島素抵抗極為常見，特別是伴有超重或肥胖、高血壓、血脂紊亂、動脈粥樣硬化性疾病者，胰島素抵抗是它們生存的共同土壤。新診斷的2型糖尿病患者，胰島素敏感性只有正常狀態的30％。加用二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥物等胰島素增敏劑，可改善組織對胰島素的敏感性，減少機體對胰島素的需求，減輕胰島B細胞負擔，獲得持久的血糖控制。胰島素補充了機體內源性供應不足，增敏劑提高了胰島素的效能，它們的聯合可謂珠聯璧合。注意避免盲目地增加胰島素劑量，而忽略胰島素抵抗的存在和處理。過多地補充胰島素，可能損害健存的胰島B細胞，可考慮應用小劑量的胰島素促分泌劑如短效的那格列萘、格列吡嗪等，或長效的格列美脲，以維持內源性胰島素的適當分泌。據報道，上述胰島素促泌劑同時兼有胰島素增敏劑的部分作用。其他口服藥物如α－糖苷酶抑制劑、胰高血糖素樣肽－1及其類似物等也可考慮與胰島素聯合應用。
極少數患者表現為胰島素抗藥性
胰島素抗藥性是指在無酮症酸中毒和拮抗胰島素因素存在的情況下，每日胰島素需要量超過每千克體重2單位，此時應改為另一劑型胰島素或胰島素類似物，並試用靜脈注射正規胰島素20單位，1小時後血糖無下降則繼續加大劑量；也可加用二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥物，但必須注意按糖尿病治療指南聯合用藥。經適當處理後，胰島素抗藥性可減輕甚至消失。
雖然降糖治療是基礎和關鍵，但由於2型糖尿病患者常伴有高血壓、血脂紊亂等，所以應超越降糖，全面控制所有危險因子，才能降低血管並發症的發生率及糖尿病相關的病死率，提高生存質量。