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胰島素治療不可忽視的細節問題(上)

   
  與口服降糖藥相比,胰島素的優越性是顯而易見的。首先,胰島素的降糖效果肯定而持久,不存在口服降糖藥的藥物失效問題;其次,胰島素對肝腎沒有毒副作用,更重要的是早期應用胰島素有利於保護和改善患者的胰島功能。
  隨著糖尿病防治知識的普及,越來越多的2型糖尿病患者摒棄了以往對胰島素的種種偏見,主動接受胰島素治療。但是,胰島素在選用方面都很有講究,只有掌握好胰島素的選用學問,才能更好地利用它,正所謂”細節決定成敗,接受胰島素治療的糖尿病患者,有必要了解這方面的知識。
  
  如何儲存胰島素?
  
  沒啟封的胰島素最好在2~8℃下冷藏保存,胰島素不能冷凍、曝曬及長時間振蕩。胰島素在常溫(25℃左右)下可以保存1個月左右。胰島素筆(內裝有胰島素筆芯)在每次注射完後不宜再放回冰箱冷藏室保存,因為注射筆反復從冰箱中放入取出,如果針頭未取下,胰島素藥液熱脹冷縮就會吸入空氣形成氣泡,導致注射量不准。
  
  如何判斷胰島素是否失效?
  在每次注射前應檢查胰島素液的外觀。正常情況下,速效和短效胰島素為無色、澄清溶液,一旦混濁或液體變黃就不能使用;中、長效胰島素或預混胰島素一般呈均勻的霧狀,一旦出現團塊狀沉澱物,不能搖勻,則不能使用。另外,過了保質期的胰島素不得繼續使用。
  
  人胰島素與動物胰島素有何不同?
  
  根據種屬來源不同,可分為基因合成的人胰島素和動物胰島素。由於動物胰島素在化學結構上與人胰島素不完全相同,因此,存在一定的免疫原性,部分患者注射後可能出現皮膚過敏。另外,動物胰島素的效價比人胰島素低,當由動物胰島素換用人胰島素時,劑量需相應減少15%~20%。
  
  胰島素與胰島素類似物有何區別?
  胰島素類似物是指化學結構與胰島素略有不同,但能與胰島素受體相結合而發揮降糖作用的人工合成的蛋白質激素。根據其藥代動力學的特點不同,分為速效胰島素類似物(如諾和銳、優泌樂)和長效胰島素類似物(如甘精胰島素,商品名“來得時”)。與短效胰島素相比,速效胰島素類似物起效更快(15分鐘起效),作用高峰出現在注射後1~3小時,作用維持4小時左右,能較好地模擬進餐後生理性胰島素分泌,對餐後高血糖控制效果更好且不容易引起低血糖。由於可在餐前即刻注射,而不像短效胰島素那樣需要提前半小時注射,因此患者治療的依從性較好。長效胰島素類似物主要用於補充基礎胰島素,與目前臨床應用的中、長效胰島素相比,藥效更加平穩,無明顯的作用高峰,低血糖風險更小,每日1次皮下注射即可提供24小時的基礎胰島素分泌。
  
  識別胰島素瓶上的標識?
  
  市售胰島素有多種劑型和規格,使用前務必分清楚,對號入座。
  常見的標識有:
  RI(簡寫R):短效胰島素。
  NPH(簡寫N):中效胰島素。
  PZI:長效胰島素。
  30R(或70/30):由30%短效胰島素和70%中效胰島素的預混胰島素。
  50R(或50/50):由50%短效胰島素和50%中效胰島素的預混胰島素。
  U-40:表示胰島素的濃度是40單位/毫升。
  U-100:表示胰島素的濃度是100單位/毫升。
  
  不同劑型胰島素的作用特點?
  
  臨床上根據藥物起效的快慢、作用時間的長短,將胰島素分為短效、中效、長效制劑。
  短效胰島素皮下注射後半小時起效,作用高峰出現在注射後1-3小時,作用持绋時間為5-7小時,主要用於控制當餐後的高血糖。
  中效胰島素皮下注射後1.5小時起效,作用高峰出現在注射後6~10小時,作用持續時間為18~24小時,主要用於補充基礎胰島素,控制空腹狀態下的基礎血糖。
  長效胰島素皮下注射後3~4小時起效,作用高峰出現在注射後10~16小時,作用持續時間為28~36小時,也是主要用來補充基礎胰島素。
  臨床上通常是將長效胰島素按一定比例與短效胰島素混合後使用。預混胰島素是由不同比例的短效胰島素和中效胰島素混合而成,皮下注射後半小時起效,作用高峰出現在2~8小時,作用維持達24小時,可用於控制基礎及餐後血糖。
  新近面世的超短效人胰島素類似物(如諾和銳、優泌樂)皮下注射後15分鐘左右起效、作用高峰出現在30~60分鐘、藥效持續時間3~4小時,可以在餐前即刻甚至在餐後立即注射,既能有效控制餐後血糖,又很少發生低血糖。
  長效人胰島素類似物(甘精胰島素,商品名“來得時”),其特點是藥物吸收穩定,無明顯的峰值出現,作用持久,能很好地模擬生理基礎胰島素的分泌,只需每日注射1次藥效可維持24小時。
  注意:中效胰島素、長效胰島素及長效胰島素類似物均不能用於靜脈注射,不能用於糖尿病急性並發症(如酮症酸中毒昏迷)的搶救。
  
  如何自行配制與注射胰島素?
  
  在短效胰島素與中長效胰島素混合應用時,應先抽取短效制劑,而後抽取長效或中效制劑,切忌順序顛倒。中、長效及預混胰島素均須先搖勻後再進行注射,每次都要變換注射部位,兩次注射位置間隔在2厘米以上。
  注意:每次注射前將胰島素筆上下顛倒10余次,充分搖勻筆芯,至產生均勻的白色混懸液為止,以防濃度誤差致血糖控制不良。嚴格遵守專人專筆,以防交叉感染及疾病傳播。
  
  如何確定胰島素注射與進餐的時間間隔?
  
  注射的時間安排取決於患者所用的胰島素種類和餐前血糖水平。原則上,速效胰島素類似物發揮作用的時間較快,可在餐前即刻注射;短效胰島素注射後半小時才發揮降糖作用,應在餐前半小時注射。長效基礎胰島素——“來得時”,作用時間可維持24小時,只需每天注射1次,且沒有峰值,可在每天的任何時間注射(只要每天的注射時間固定即可)。
  注意:當血糖高出目標范圍時可延長餐前注射間隔時間;餐前血糖低於目標范圍時就要縮短餐前注射間隔時間 例如,餐前低血糖,短效胰島素就應改在餐前即刻注射。
  
  哪些人需要胰島素治療?
  
  除了1型糖尿病以外,2型糖尿患者出現下述情況時也應換用胰島素治療:
  (1)口服降糖藥失效(包括原發性失效和繼發性失效)。(2)並發肝腎功能不全。(3)妊娠糖尿病或糖尿病合並妊娠。(4)明顯消瘦。(5)出現酮症酸中毒等糖尿病急性並發症。(6)處於應激狀態(如嚴重創傷、大手術、重症感染等)。
  新近研究證實,對於血糖較高的初診糖尿病患者,一經診斷即可給予短期(2周左右)胰島素強化治療,可使患者的胰島功能得到有效的恢復,不再需要口服降糖藥,僅憑飲食及運動治療便可使血糖控制在正常范圍。
  (未完待續)
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