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糖尿病患者全面達標的對策

  中國糖尿病控制指南中糖化血紅蛋白的理想控制目標為<6.5%,而調查表明大部分患者未達標。國內一項研究中,來自40多個醫院的200例患者接受了調查,如果按糖化血紅蛋白<7%的標准,有60%的患者未達標。但患者總體糖化血紅蛋白平均水平為7.8%,似乎優於美國的控制水平。患者平均空腹血糖水平為8.7mmol/L。從血壓水平上看,38%的患者患有收縮期高血壓,24%患有舒張期高血壓,與亞洲其他國家的水平類似。但遺憾的是,其中僅有50%~60%的患者監測血脂。從獲得的血脂檢測結果看,約48%的患者甘油三酯>1.7mmol/L,60%的患者膽固醇>4.8mmol/L,HDL(高密度脂蛋白)<1.0mmol/L的占50%,所以很多患者血脂也不達標。由此可見,實際上很多患者仍不能達標,且目標和現實之間的差距還很大。

    糖尿病的後果嚴重     糖尿病使心血管疾病死亡危險增加2~4倍。終末期腎病、糖尿病病足所致截肢等問題中,糖尿病是首要的致病原因。解放軍總醫院1991~1999年的1944例2型糖尿病住院病例中,合並高血壓的患者有169例。可見,在2型糖尿病住院病例中,發生大血管病變者的比例很高。     國際糖尿病聯盟(IDF)預測,我國糖尿病並發症患者數量在未來的30年中將一直占據全球第2位,且我國的糖尿病患病率會成倍增加,遠高於美國的40%,這是一個非常嚴重的問題。根據衛生部的統計數據,1974~1999年這25年中,我國糖尿病的死亡率已從3.4%上升到15.4%。分析糖尿病的死亡原因,主要有心血管病變,癌症、感染等。心髒血管病變中,又主要是腎髒病變、腦部病變、糖尿病病足、心髒病變等。     糖尿病的經濟負擔沉重     糖尿病的高患病率與嚴重的並發症所帶來的經濟負擔非常驚人。歐洲8個國家的調查表明,合並微血管並發症將增加70%的治療費用,合並大血管並發症將增加1倍的費用,同時合並微血管及大血管並發症者將增加3倍多的費用。這無疑是社會經濟資源的一個沉重負擔。我國首個糖尿病衛生經濟資源情況調查研究(由葛蘭素贊助)是一項非常客觀的科學研究,由我國知名專家邀請相應的英國權威機構協助完成。研究者對十個大中城市的二百多所醫院、四百多名醫生、兩千多例患者進行了調查。無並發症者,每年的醫療費用約為3700元人民幣,有並發症者則增至11000~18000元,同時合並大血管和微血管並發症者高達3萬多元。可見,無論是在歐洲發達國家,還是在我國這樣的發展中國家,糖尿病並發症都是糖尿病衛生資源消耗的一個重要部分。另一項調查顯示,我國衛生資源總消耗4760億元人民幣中,糖尿病約消耗200億元,占4.38%。2000年《DiabetesCare》上發表的世界銀行的一項經濟調查表明,在發達國家,糖尿病的衛生資源消耗約占其總消耗的5%~8%,前蘇聯和一些發展中國家約占2%~3%。所以從目前的情況來看,中國作為一個發展中國家,糖尿病的衛生經濟資源消耗比例之高值得引起重視。   糖尿病患者全面達標的對策     全面干預糖尿病心血管危險因素     流行病學的證據表明,控制血糖、血脂、血壓與控制糖尿病並發症是密切相關的,有效的干預治療能顯著減少糖尿病心血管並發症的發生。目前已形成這樣一個概念:若要很好地保護心髒,就必須控制糖化血紅蛋白、血壓和血脂。糖尿病患者控制這三項指標所獲得的益處遠大於非糖尿病患者。因此,我們需要對糖尿病患者的心血管危險因素進行全面干預,以促進全面達標。所以多個指南都對達標水平進行了更新。我國規定達標水平為:糖化血紅蛋白6.5%,血壓130/80mmHg,血脂LDL-C2.6mmol/L以下;而且還提出,2型糖尿病患者每年最好檢測2次糖化血紅蛋白,且每次就診必須同時測量血壓,最好每年評估1次血脂水平。但目前貫徹得較差,直接影響了治療達標。     我國的糖尿病患者中約有40%未檢測過血脂,即使做過血脂檢查的患者,也僅有25%進行了血脂的相關治療[稍優於亞洲的平均水平(約為18%)]。     因此,在糖尿病的全面達標上,理想與現實之間存在相當大的差距。筆者認為主要的障礙在於以下幾點:(1)目前開展的一些運動飲食治療沒有太大的療效;(2)我們對一些藥物治療的有效性缺乏必要的了解,治療還是相對保守的,對一些不良反應,如強化治療會引起低血糖等仍心存顧慮;(3)患者的順應性差;(4)部分保健機構對一些治療還了解不夠充分。
  采取更合理的糖尿病治療策略     在評價糖尿病治療的合理性時,我們發現當前的治療模式不夠合理。糖尿病患者可能既有胰島素缺乏,又存在胰島素抵抗,但治療時一般都按統一模式,即先以運動飲食療法治療一段時間,失敗了再給予單藥小劑量治療,不行則再加大劑量、聯合用藥。我國一項調查發現,糖尿病患者中約有25%接受胰島素治療,但這25%中的1千多例患者已有15年以上的糖尿病病程,很多患者已患上了糖尿病慢性並發症。因此,治療還很不充分。     歐洲一項回顧性調查發現,糖化血紅蛋白超過8%的患者還在接受單藥治療,而且超過1年以上。單用磺脲類治療的2500多例,平均治療了20個月,其糖化血紅蛋白仍維持在8%,醫生並未對患者進行調整治療。在治療過程中,對患者的監測也相當不完善,半年內僅有64%的患者接受了糖化血紅蛋白的檢測,80%的患者接受了血壓的檢測。雖然這些國家的流行病學與糖尿病的管理工作水平較高,但其實際情況離指南的要求還是有差距。所以我們應該積極采取早期聯合治療的措施,這樣才能爭取到糖化血紅蛋白等指標的全面達標。如果血糖控制不佳,聯合治療可以有效地降低糖化血紅蛋白水平,也相應降低空腹血糖水平。     重視糖尿病治療的針對性和個體化     當前針對性、個體化的治療還做得不夠。如胰島素抵抗是很重要的方面,但在治療過程中,許多醫生並沒有針對患者的具體情況進行改善胰島素敏感性的治療;對有β細胞功能損害的患者,也沒有較好地控制血糖,以保護β細胞功能;對一些大血管、微血管並發症也未能很好地進行全面干預。胰島素增敏劑(如馬來酸羅格列酮),能夠改善組織的胰島素敏感性,並保護β細胞功能,無論是同磺脲類還是雙胍類聯用,都可以起到改善胰島素抵抗、保護β細胞功能的作用。  
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