糖尿病患者全面達標的對策

　　中國糖尿病控制指南中糖化血紅蛋白的理想控制目標為<6.5%，而調查表明大部分患者未達標。國內一項研究中，來自40多個醫院的200例患者接受了調查，如果按糖化血紅蛋白<7%的標准，有60%的患者未達標。但患者總體糖化血紅蛋白平均水平為7.8%，似乎優於美國的控制水平。患者平均空腹血糖水平為8.7mmol/L。從血壓水平上看，38%的患者患有收縮期高血壓，24%患有舒張期高血壓，與亞洲其他國家的水平類似。但遺憾的是，其中僅有50%～60%的患者監測血脂。從獲得的血脂檢測結果看，約48%的患者甘油三酯＞1.7mmol/L，60%的患者膽固醇＞4.8mmol/L，HDL（高密度脂蛋白）<1.0mmol/L的占50%，所以很多患者血脂也不達標。由此可見，實際上很多患者仍不能達標，且目標和現實之間的差距還很大。

  　　糖尿病的後果嚴重   　　糖尿病使心血管疾病死亡危險增加2～4倍。終末期腎病、糖尿病病足所致截肢等問題中，糖尿病是首要的致病原因。解放軍總醫院1991~1999年的1944例2型糖尿病住院病例中，合並高血壓的患者有169例。可見，在2型糖尿病住院病例中，發生大血管病變者的比例很高。   　　國際糖尿病聯盟（IDF）預測，我國糖尿病並發症患者數量在未來的30年中將一直占據全球第2位，且我國的糖尿病患病率會成倍增加，遠高於美國的40%，這是一個非常嚴重的問題。根據衛生部的統計數據，1974~1999年這25年中，我國糖尿病的死亡率已從3.4%上升到15.4%。分析糖尿病的死亡原因，主要有心血管病變，癌症、感染等。心髒血管病變中，又主要是腎髒病變、腦部病變、糖尿病病足、心髒病變等。   　　糖尿病的經濟負擔沉重   　　糖尿病的高患病率與嚴重的並發症所帶來的經濟負擔非常驚人。歐洲8個國家的調查表明，合並微血管並發症將增加70%的治療費用，合並大血管並發症將增加1倍的費用，同時合並微血管及大血管並發症者將增加3倍多的費用。這無疑是社會經濟資源的一個沉重負擔。我國首個糖尿病衛生經濟資源情況調查研究（由葛蘭素贊助）是一項非常客觀的科學研究，由我國知名專家邀請相應的英國權威機構協助完成。研究者對十個大中城市的二百多所醫院、四百多名醫生、兩千多例患者進行了調查。無並發症者，每年的醫療費用約為3700元人民幣，有並發症者則增至11000~18000元，同時合並大血管和微血管並發症者高達3萬多元。可見，無論是在歐洲發達國家，還是在我國這樣的發展中國家，糖尿病並發症都是糖尿病衛生資源消耗的一個重要部分。另一項調查顯示，我國衛生資源總消耗4760億元人民幣中，糖尿病約消耗200億元，占4.38%。2000年《DiabetesCare》上發表的世界銀行的一項經濟調查表明，在發達國家，糖尿病的衛生資源消耗約占其總消耗的5%～8%，前蘇聯和一些發展中國家約占2%～3%。所以從目前的情況來看，中國作為一個發展中國家，糖尿病的衛生經濟資源消耗比例之高值得引起重視。     　　全面干預糖尿病心血管危險因素   　　流行病學的證據表明，控制血糖、血脂、血壓與控制糖尿病並發症是密切相關的，有效的干預治療能顯著減少糖尿病心血管並發症的發生。目前已形成這樣一個概念：若要很好地保護心髒，就必須控制糖化血紅蛋白、血壓和血脂。糖尿病患者控制這三項指標所獲得的益處遠大於非糖尿病患者。因此，我們需要對糖尿病患者的心血管危險因素進行全面干預，以促進全面達標。所以多個指南都對達標水平進行了更新。我國規定達標水平為：糖化血紅蛋白6.5%，血壓130/80mmHg，血脂LDL-C2.6mmol/L以下；而且還提出，2型糖尿病患者每年最好檢測2次糖化血紅蛋白，且每次就診必須同時測量血壓，最好每年評估1次血脂水平。但目前貫徹得較差，直接影響了治療達標。   　　我國的糖尿病患者中約有40%未檢測過血脂，即使做過血脂檢查的患者，也僅有25%進行了血脂的相關治療[稍優於亞洲的平均水平（約為18%）]。   　　因此，在糖尿病的全面達標上，理想與現實之間存在相當大的差距。筆者認為主要的障礙在於以下幾點：（1）目前開展的一些運動飲食治療沒有太大的療效；（2）我們對一些藥物治療的有效性缺乏必要的了解，治療還是相對保守的，對一些不良反應，如強化治療會引起低血糖等仍心存顧慮；（3）患者的順應性差；（4）部分保健機構對一些治療還了解不夠充分。
　　采取更合理的糖尿病治療策略   　　在評價糖尿病治療的合理性時，我們發現當前的治療模式不夠合理。糖尿病患者可能既有胰島素缺乏，又存在胰島素抵抗，但治療時一般都按統一模式，即先以運動飲食療法治療一段時間，失敗了再給予單藥小劑量治療，不行則再加大劑量、聯合用藥。我國一項調查發現，糖尿病患者中約有25%接受胰島素治療，但這25%中的1千多例患者已有15年以上的糖尿病病程，很多患者已患上了糖尿病慢性並發症。因此，治療還很不充分。   　　歐洲一項回顧性調查發現，糖化血紅蛋白超過8%的患者還在接受單藥治療，而且超過1年以上。單用磺脲類治療的2500多例，平均治療了20個月，其糖化血紅蛋白仍維持在8%，醫生並未對患者進行調整治療。在治療過程中，對患者的監測也相當不完善，半年內僅有64%的患者接受了糖化血紅蛋白的檢測，80%的患者接受了血壓的檢測。雖然這些國家的流行病學與糖尿病的管理工作水平較高，但其實際情況離指南的要求還是有差距。所以我們應該積極采取早期聯合治療的措施，這樣才能爭取到糖化血紅蛋白等指標的全面達標。如果血糖控制不佳，聯合治療可以有效地降低糖化血紅蛋白水平，也相應降低空腹血糖水平。   　　重視糖尿病治療的針對性和個體化   　　當前針對性、個體化的治療還做得不夠。如胰島素抵抗是很重要的方面，但在治療過程中，許多醫生並沒有針對患者的具體情況進行改善胰島素敏感性的治療；對有β細胞功能損害的患者，也沒有較好地控制血糖，以保護β細胞功能；對一些大血管、微血管並發症也未能很好地進行全面干預。胰島素增敏劑（如馬來酸羅格列酮），能夠改善組織的胰島素敏感性，並保護β細胞功能，無論是同磺脲類還是雙胍類聯用，都可以起到改善胰島素抵抗、保護β細胞功能的作用。