IDMPS研究(國際糖尿病治療實踐研究)中的2型糖尿病數據顯示,66.9%的患者仍單純以口服藥物治療,糖化血紅蛋白(HbA1c)<7%的達標患者僅有32.7%,表明目前臨床上存在大量以口服藥物治療為主、血糖並不達標的患者。
由於2型糖尿病是一種進展性疾病,國際上三項大型臨床研究已經給出我們深刻的啟示:ACCORD(控制糖尿病患者心血管危險行動)研究和ADVANCE(強化血糖控制與2型糖尿病患者的血管轉歸)研究對病程長達8~10年、已經具有明確心血管危險因素的糖尿病患者進行強化血糖干預,均能將HbA1c水平降至6.5%左右,但是心血管終點事件減少沒有顯著差異。而UKPDS研究(英國前瞻性糖尿病研究)對新診斷糖尿病患者進行為期20年的強化降糖,隨訪10年的數據顯示,心血管終點事件和死亡風險都顯著降低。
傳統的糖尿病治療模式
傳統的糖尿病治療模式往往在首次確診時建議從生活方式干預開始,而後根據血糖水平給予口服藥單藥或多藥的聯合治療,隨著血糖進一步惡化,才予胰島素治療。但此時患者的病程已近10年,由於血糖在早期沒有得到有效控制,很多患者此時已經出現並發症。因此在這種階梯模式下,每一環干預措施都滯後於控制疾病的需求,形成“臨床惰性”,一方面導致患者血糖控制長期不達標,大血管和微血管風險都大大增加;另一方面胰島B細胞得不到充分保護,隨著B細胞的功能減退,血糖控制更加困難。
積極的控制策略
更加積極的糖尿病控制治療策略之一是,患者一旦確診為2型糖尿病即進行飲食干預+口服藥物治療,若血糖仍不達標,應及時加用胰島素,使口服藥物治療不理想的患者血糖盡快達標。2008年美國糖尿病學會(ADA)和歐洲糖尿病研究學會(EASD)共識指出,當2型糖尿病患者進行生活方式干預和二甲雙胍治療仍不能達標時,積極加用基礎胰島素療效最佳。2007版《中國2型糖尿病防治指南》同樣指明,在口服最大劑量單藥治療後,HbA1c水平仍不達標者即應考慮啟動胰島素治療,一般情況下基礎胰島素是口服降糖藥治療失敗後進行聯合治療的首選。
2型糖尿病的基礎胰島素治療
今天我們重點說說2型糖尿病的基礎胰島素治療。2型糖尿病也叫成人發病型糖尿病,多在35~40歲之後發病,占糖尿病患者90%以上。2型糖尿病病友體內產生胰島素的能力並非完全喪失,有的患者體內胰島素甚至產生過多,但胰島素的作用效果卻大打折扣,因此患者體內的胰島素是一種相對缺乏。可以通過某些口服藥物刺激體內胰島素的分泌。但到後期仍有部分病人需要像1型糖尿病那樣進行胰島素治療。
2型糖尿病中一部分病人以胰島素抵抗為主,病人多肥胖,因胰島素抵抗,胰島素敏感性下降,血中胰島素增高以補償其胰島素抵抗,但相對病人的高血糖而言,胰島素分泌仍相對不足。此類病人早期症狀不明顯,常在明確診斷之前就可發生大血管和微血管並發症。飲食治療和口服降糖藥多可有效。另一部分病人以胰島素分泌缺陷為主,臨床上需要補充外源性胰島素。
胰島素的類型
外源性胰島素根據起作用的速度和維持時間長短,主要有以下幾種類型:
速效胰島素類似物:餐前5分鐘或進餐時即刻皮下注射,吸收速度很快,通常在注射後15分鐘起效,作用高峰為注射後30～70分鐘,持續時間為2～5小時。可控制餐後高血糖。
慢作用長效胰島素類似物:即甘精胰島素。起效時間為1.5～2小時,持續24小時沒有峰值,可使夜間症狀性低血糖的發生率明顯降低,適合基礎胰島素分泌較低患者的胰島素治療。
短效胰島素:餐前30分鐘皮下注射,起效快,作用高峰時間為2～4小時,維持時間6～8小時。
中效胰島素:皮下注射後吸收緩慢,注射1小時後開始起作用,高峰時間為6小時,持續18～24小時。
預混胰島素:目前常用的有70%中效人胰島素和30%短效人胰島素的混合制劑或兩者各半的混合制劑,使用前應先搖勻。
基礎胰島素有何作用?
基礎胰島素通過對空腹血糖的全天控制,可保護胰島功能,減緩B細胞功能的衰退,另一方面也推動了HbA1c(糖化血紅蛋白,反映患者2～3個月的血糖控制水平)和餐後血糖水平達標。已有多項研究證實,空腹血糖達5.0～5.4 mmol/L時,胰島素的Ⅰ相分泌即開始受損;隨著空腹血糖升高,內生胰島功能損害加重,餐時胰島素分泌受損也逐漸加重。同時,空腹血糖與HbA1c也有明確的相關性,並且HbA1c水平越高,空腹血糖對其貢獻越大,控制空腹血糖對高HbA1c患者有重要的意義。此外,采用基礎胰島素治療實現空腹血糖正常化也是針對餐後血糖增高進行個體化治療的基石。
對於需要基礎胰島素治療的患者,補充胰島素主要是替代持續的生理性基礎胰島素釋放,因此要選用符合生理分泌模式的基礎胰島素。2007版《中國2型糖尿病防治指南》指出,理想的基礎胰島素替代物應可持續作用24小時且無明顯峰值出現。
市售基礎胰島素的種類
目前市面上基礎胰島素包括:NPH和甘精胰島素。
NPH又叫中性低精蛋白鋅胰島素(中效胰島素),是由30%的人胰島素加上70%的中性低精蛋白鋅混合而成的,注射後起效時間0.5～1.5小時,達峰時間4～6小時, 作用持續時間16~18小時,每次注射需要一定技巧的混勻,注射方式可1天1～2次注射,使用過程中要監測血糖,尤其是夜間2、3點的血糖,避免發生低血糖。
甘精胰島素是胰島素類似物,具有長效作用,每天只需注射1次。甘精胰島素的用藥劑量應因人而異。2型糖尿病患者也可將甘精胰島素和口服降糖藥物一起使用。
綜上所述,積極、早期、合理地開始基礎胰島素治療有助於長期、持久、安全地實現血糖控制目標。