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金匮腎氣丸防治糖尿病

  金匮腎氣丸方劑原出於東漢醫聖張仲景《傷寒雜病論》。《傷寒雜病論》包括論外感病的《傷寒論》和論述內傷雜病的《金匮要略》。腎氣丸實際上是出於《金匮要略》一書,所以市售中成藥多稱金匮腎氣丸。原方由桂枝、附子、地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、知母、黃柏八味中藥組成,因此又稱八味丸,實際上就是六味地黃丸的藥物加桂枝、附子而成,故而又稱桂附八味丸。方中以地黃滋陰補腎為主,用桂枝、附子溫陽補腎,實際上陰陽兩補之方,由於該方是以滋陰為主,是基於陰陽可以互相滋生的認識,通過滋陰補腎,而達到陽氣振奮、腎氣充實的目的,是陰中求和,與單純的壯陽補腎藥不同,所以方名腎氣丸,而不稱之為腎陽丸。該方作用,總的說與滋陰補腎的六味地黃丸相比,兼可溫陽,所以,其具體適應證和六味地黃丸既有聯系,又有區別。古人認為主要適用於腎氣不足、陰陽俱虛的病證。
  
  糖尿病在中醫稱之為“消渴病”。雖然說消渴病的基本病機為內熱傷陰,但內熱傷陰耗氣,日久多見氣陰兩虛,進一步發展,陰損及陽,又可表現為陰陽俱虛。中醫認為:五髒之虛,窮必及腎,所以消渴病晚期患者常常可表現為腎陰陽俱虛,而出現神疲乏力,頭暈耳鳴,畏寒肢冷,肢體麻木疼痛,腰脊酸軟、冷痛,夜尿頻多,尿有余瀝不盡,或見浮腫,男子陽痿,女子性欲淡漠,舌體胖大,脈象沉細無力等一系列表現,而金匮腎氣丸能滋陰補腎,溫陽益氣,所以,適合於糖尿病及其相關病證腎虛患者,尤其是糖尿病晚期並發症階段臨床表現為腎陰陽俱虛的患者。
  
  《金匮要略》指出:“男子消渴,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之”。首先指出消渴病有表現為腎虛者,多飲多尿,方劑可用腎氣丸治療,以補腎固攝。後世名醫趙獻可《醫貫》曾對該方給予高度評價,認為口渴多飲未必就是內熱傷津,更多因腎陽不足,命門火虛,不能蒸騰津液上承於口舌所致者,以其腎陽不足,腎氣不固,導致了水谷精微(營養物質)下流,故而表現為尿多、尿甜。所以,消渴病治療不能單純清熱,常需補腎溫陽益氣,上承津液,固攝精微。唐代名醫藥王孫思邈《千金要方》論消渴病發病機理,也認為是“腎氣虛冷,谷氣下流”,所以治療應選用腎氣丸補腎溫腎、固攝精微。
  
  唐代的另一位名醫王焘,是一位孝子,據傳其父患有消渴病,王焘不僅親自煎藥,而且觀察過小便之後“諸蟻聚食”的情況,親自嘗過尿甜,富有實踐精神。其著作《外台秘要方》引隋代名醫甄立言《古今錄驗方》指出:“渴而飲水不能多,小便數,陰萎弱,但腿腫,腳先瘦小,此腎消病也”。此所謂“腎消病”,臨床表現為口渴飲水不能多,尿頻,陽痿,下肢浮腫,足部肌肉萎縮,實際上是糖尿病腎病、糖尿病性陽痿、糖尿病周圍神經病變多種血管神經並發症並存的情況。我們曾用腎氣丸變丸為湯配合清代王清任《醫林改錯》補陽還五湯加味,治療一類似腎消患者,確有卓效。
  
  當然,金匮腎氣丸用於糖尿病及其並發症臨床同樣應該具體情況具體分析。臨床上常需要根據患者的具體病情,隨證加用其他藥物,或與其他方劑同時應用。如糖尿病腎虛患者,若出現情志抑郁、胸脅脹滿、嗳氣、太息、婦女月經不調,舌苔有沫而脈弦,則說明有肝氣郁結,腎氣丸可配合加味逍遙丸;大便干結,數日一行,舌苔厚者,是兼胃腸結滯,可配合新清寧、麻仁膠囊;若出現周身沉重、腰腿酸重、大便不爽,或外陰瘙癢,舌苔黃膩者,則說明腎虛兼有濕熱下注,可配合二妙丸、四妙丸;若腎虛,脾氣也虛,疲乏、氣短、納呆、腹脹、便溏者,可配合參苓白術丸;陰陽兩虛,陽痿、性欲淡漠症狀突出,可配合右歸丸、五子衍宗丸加味。應用中成藥也應強調辨證論治,以突出個體化治療的特色。
  
  更有糖尿病慢性並發症患者,中醫認為:久病入絡,久病多瘀,所以臨床上常需配合活血化瘀的藥物,如活血通脈膠囊、丹七片、復方丹參片等。如糖尿病合並神經源膀胱排尿異常,小便不利,尿有余瀝,可用金匮腎氣丸配合癃閉舒等,也可選用濟生腎氣丸治療。糖尿病合並泌尿系感染者,可配合三金片,或加用土茯苓、白茅根,泡水當茶飲。糖尿病腎病患者,可配合蟲草制劑(百令膠囊等)、川芎制劑(保腎康等)、大黃制劑(新清寧等),或加用黃芪、土茯苓、夏枯草、丹參等。我們臨床上常用呂仁和教授的止消通脈寧、止消保腎寧等系列中藥配合腎氣丸等治療糖尿病腎病,確實可以減少尿蛋白和尿微量白蛋白,保護腎功能,改善血肌酐、血尿素等指標。糖尿病植物神經病變,汗出異常,自汗易感,惡風畏寒者,可配合玉屏風顆粒等。糖尿病性腹瀉,腹滿冷痛,洩瀉頻作,完谷不化,畏寒肢冷,或五更洩瀉者,可配合四神丸溫補脾腎、澀腸止瀉。
  
  至於金匮腎氣丸的禁忌證,關鍵應注意明辨腎陰虛、腎陽虛,還是腎陰陽俱虛。一般說來,腎陰虛,多見煩熱,咽干,失眠,性欲亢進,遺精早洩,便干,尿黃,舌紅,脈細數,應該用六味地黃丸、知柏地黃丸之類。對於糖尿病及其並發症患者,若為陰虛為主,尤其是陰虛同時兼有內熱者,腎氣丸則是不合適的。具體的說,可能引起口渴多飲,煩熱,咽干,失眠,性欲亢進,遺精早洩,便干加重,而表現為頭痛、牙痛、口腔潰瘍等所謂“上火”的症狀。
  
  總之,應用中成藥,也應具體情況具體分析。

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