血脂異常治療的新戰略

　　上個世紀40年代始於美國小鎮弗拉明翰的著名研究，早已確定動脈粥樣硬化、冠心病與膽固醇的升高密切相關，膽固醇愈高，則冠心病的發病率、病死率也愈高。控制膽固醇的升高，長期以來一直成為人們關注的熱點。然而，人們的認識總是隨著客觀實踐的發展而不斷進步的，近二十年來，臨床與流行病學研究提供的大量證據表明，LDL-C才是冠心病強有力的危險因素，也是冠心病的獨立預測因素。基因研究顯示，在遺傳所致的高LDL-C血症患者中，即使沒有任何其它的危險因素，冠心病的危險仍然隨著LDL-C的升高而增加。近年來一系列的臨床大型試驗證明，降低LDL-C可以使冠心病的危險性顯著下降。

　　TG單獨升高是否動脈粥樣硬化或冠心病的危險因素，專家的意見尚有分歧，但當它與HDL-C降低同時存在時，則其致病意義是毫無疑義的。這種情況在2型糖尿病患者中比較多見，此類患者的LDL-C升高不明顯，但其質量很差。以小而密的LDL-C及氧化型LDL-C為主，它易於透過動脈內膜，進入內膜下層，最終釋放出大量膽固醇，成為動脈粥樣硬化斑塊的核心。

　　血脂異常的治療並不是眉毛胡子一把抓，它要結合具體的病情，因人而異，實現個體化。當然，首要的目標是針對LDL－C的。不少國家都為此制定過相關指南，其中以美國國家膽固醇教育計劃成人教育組第三次會議（NCEPATPⅢ）影響較大，它依據病人的心血管病危險程度，區分為高危（其中包括極高危）、中等高危、中等危險和低危人群。高危人群包括冠心病、糖尿病、症狀性頸動脈病、腹主動脈瘤、周圍動脈疾病或有2個以上心血管病危險因素、10年冠心病危險評分大於20％的患者：極高危人群指的是已有冠心病且合並多種危險因素，包括糖尿病、代謝綜合征、急性冠脈綜合征，或嚴重的控制不良的危險因素，如吸煙等患者：中等高危人群指有2個以上冠心病危險因素，10年冠心病危險評分為10％－20％。對於高危、中等高危人群，專家組的意見一致，認為應當給予強化降脂治療。經過大量臨床試驗結果的啟示，在2001年規定的基礎上，美國2004年又重新公布了強化降脂時LDL-C的目標值：高危患者應降至100毫克/分升以下。中等高危患者也主張降至100毫克/分升。極高危患者LDL-C應降至70毫克/分升以下（國內專家認為這一目標是不切實際的，建議定為《80毫克/分升）。總的說，他汀類藥物的治療，應使LDL-C達到目標值或降低30％-40％。

　　糖尿病早已被視為冠心病的等危症，70％的糖尿病患者均死於冠心病。研究證明，LDL-C每升高1毫克/分升，冠心病的危險即升高57％。前已提及，糖尿病患者血脂分布有其固有的特點，即HDL-C降低和甘油三酯升高，雖然LDL-C升高不明顯或正常，但質量差，小而密的LDL-C和氧化型LDL-C增多。那麼，糖尿病患者是否需要強化降脂呢？對一組沒有心血管疾病、血脂正常的糖尿病患者所作他汀類藥物的臨床降脂試驗結果表明，冠心病、腦卒中發病率分別降低了37％、48％，總死亡率下降了27％。並有研究提示，膽固醇較低的糖尿病患者心血管死亡的危險性反而高於膽固醇較高的非糖尿病患者。目前，美、歐及我國的指南都將糖尿病的LDL-C目標值定為《100毫克/分升，而對合並心血管疾病的糖尿病患者應《70毫克/分升。